MAGISTERUPPSATS SÖDERTÖRNS HÖGSKOLA HANDLEDARE: JONNA BORNEMARK HT 11-VT 13

Attentionell terapi

Konsten att dyrka uppmärksamheten

Av Mats Widsell

 

 

 

 

     Sammanfattning

 

Denna uppsats är skriven i essäform och frågeställningen handlar om vad kan göra för att undgå att man i psykoterapi och andra samtalspraxisar för tidigt intervenerar med utsagor istället för att lyssna uppmärksamt vad klienten säger. Uppsatsen tar utgångspunkt i en historia från en terapi i ett narrativt perspektiv med en kvinnlig klient skriven i dialogform med löpande tillförda reflektioner från av terapeuten. Berättelsen blir speglad i olika relevanta teorier och begrepp som narrativ terapi, dialogfilosofin, fenomenologiska begrepp som don och livsvärld samt hermeneutiska begrepp som förståelse, horisontsammansmältning. Dessa begrepp och teorier blir genomgångna och relateras till uppsatsens frågeställning. Uppsatsen ger exempel på olika sätt att etablera en terapeutisk relation med hjälp av Martin Bubers dialogfilosofi där Jag-Du-relationen till skillnad från Jag-Det-relation gör det möjligt att lyssna utan fördomar i Gadamers terminologi. Uppsatsen försöker besvara frågan vad slags kunskap man ska ha för att värdera när det är hjälpsamt att använda sig av hypoteser, teorier eller egna erfarenheter i samtalet med klienten och när dessa stör lyssnandet. Undersökingens resultat ger exempel på hur viktig uppmärksamt lyssnande och den intersubjektiva relationen där klientens historia är i fokus. Avgörande för detta är kunskapen att etablera och återetablera en dialogisk relation vilket får namnet attentionallitet.

Nyckelord: narrativ terapi, intentionalitet, livsvärld, hermeneutik, dialogfilosofi

 

Abstract

This paper is written in the form of essay and it´s question is about what can be done to avoid

too early intervene  in psychotherapy and other forms of praxis of conversations with sayings, instead of listening with sharp intention to what the client in fact are saying. The paper takes it´s starting point in a history of a therapy with a female client in a narrative perspective written in a form of dialog with continuing reflections by the therapist. The story is mirrored in relevant theories and concepts such as narrative therapy, dialogical philosophy, phenomenological concepts such as tool and lifeworld, hermeneutical concepts such as understanding, melting of horizons, the hermeneutical circle. These concepts and theories will be worked through and will be related to the question that the paper rises. The paper gives examples on different ways of establishing a therapeutic relationship with help from Martin Buber’s dialogical philosophy where the I-Thou-relation differ from an I-It-relation and makes it possible to listen without prejudices in the sense of Gadamers theory. The paper tries to answer the question what kind of knowledge that is required to judge when it is helpful to use hypothesis, theories or own experiences in the conversations with the client and when

it is disturbing to use this. The result gives examples of how important attentionell listening and the intersubjektiv relation is where the clients history is centered. Of importance to do this is the knowledge to establish and re-establish a dialogical relation which is named attentionallity.

Keyworlds: narrative therapy, intentionality, lifeworld, hermeneutics, dialogical philosophy.

 

 

 

 

 

                

 

Innehåll

Inledning

Bakgrund: En historia från mitt terapeutiska liv

Problemdiskussion

Syfte och frågeställningar

Metod

Teoretiskt perspektiv

Undersökning

Narrativ terapi som en alternativ praxis till modernistisk terapi

Psykoterapiforskningens vägar och avvägar

Terapi som dialogiskt möte

Utgångspunkter för en lyssnande dialog.

Konsten att se och få syn på: fenomenologins uppgift

Heidegger och donet

Hermeneutik och dialogen

Det hermeneutiska tolkandet

Slutsats

Litteratur

 

 

 

 

 

Inledning

Bakgrund: En historia från mitt terapeutiska liv

Karin har ringt och beställt tid för att hon hamnat i en svår situation då hon ska lämna in sin c-uppsats senare i höst men förmår inte att arbeta med den. Istället ligger hon hemma och gråter i timmar utan att riktigt veta varför. Hon har också väldigt ont i huvudet utan att hon har någon klar idé om varför hon gör det.

 

Karin kommer till min mottagning som består av tre rum, två små och ett stort. Vi ska vara i det stora rummet. Karin sitter med ryggen mot fönstret och jag sitter mittemot henne och har ett blädderblock och en whiteboardtavla till vänster om mig. Dessa befinner sig i nittio grader från oss så att vi sitter liksom i en triangel. Det står ett litet bord mellan oss och jag frågar om hon vill ha kaffe eller te. Jag presenterar mig och berättar lite om hur jag arbetar, att jag huvudsakligen ställer frågor snarare än tolkar, som man gör i några andra terapiformer, att jag skriver upp det vi talar om på tavlorna och att jag inte har någon idé om vad som är bäst för henne men att jag ser det som min uppgift som terapeut att hjälpa henne med att komma fram till det. Jag säger också ett par ord om narrativ och systemisk terapi utan att gå i detalj med vad det är. Jag frågar också hur hon har fått mitt namn som hon har nämnt i telefon när hon ringde. Till sist frågar jag om hon har några frågor till mig. Hon frågar hur vi gör med pengar och jag svarar att jag inte har möjlighet att ta kort så jag vill helst ha kontanter. Det är ok säger hon.

”Innan vi talar om det du önskar att få hjälp till vill jag veta lite om vem du är, hur ditt sociala liv ser ut, vad du gör till vardags och lite sådant.” Jag försöker med en fråga för att skilja personen från problemet. Är det för tidligt? Det är en grundläggande tankegång från den narrativa terapi att problem är något man har, inte något man är, som om det vore en egenskap.

”Jag är 29 år och har en pojkvän, Lasse, sedan 3 år. Jag har läst till sjukgymnast och nu ska jag skriva min uppsats. Annars arbetar jag extra som massör.”

Karin är under medellängd, smal och har kort mörkt hår. Hon ser på mig med en intensiv blick och visar inga tecken på nervositet eller osäkerhet. Hm tänker jag, undrar vad det är som är problematiken här. Jag blir nyfiken på vem hon är och undrar för mig själv om jag ska försöka få en bild av henne som person eller om vi ska dyka ner i problemet. Jag väljer det första.

”Om man ska beskriva dig, vad kan man då säga om dig?”

”Jag vill vara någon som är omtyckt, så det gör jag en hel del för att bli. Kanske man kan säga att jag både vill bli osynlig och samtidigt skilja mig ut som någon man lägger märke till .”

… Det låter lite motsägelsefullt, men så är det nog. Mina vänner säger att jag är rolig och snäll, jag är en bra väninna säger de. Jag har några väninnor som jag har haft sen jag var liten och de känner mig väldigt gott. För min egen del menar jag inte att jag ärså som de säger, ibland har jag svårt att förstå vad de menar då jag ser mig helt annorlunda. När de säger att jag är duktig är det när jag måste anstränga mig för att visa vad jag kan, annars tror jag att de tycker jag är svag och att inte tycker om mig. Om jag inte anstränger mig för att vara till lags eller undgår att vara i opposition, tror jag att jag blir bortvald. Om jag inte imponerar på andra tror jag inte de tycker om mig, så jag måste bevisa saker och ting för att de ska gilla mig. På sjukgymnastskolan var jag styrande och tog hela tiden initiativ till övningar och vem som skulle göra vad. Om folk inte vill anstränga sig struntar jag i dem, inte för att jag bara tänker på mig själv, men för att jag inte gillar när någon åker snålskjuts på andras arbete. Jag ställer stora krav på mig själv och vill uppnå något med mina studier och vill inte dras ner av andra. ”Hon berättar med en klarhet och säkerhet som verkat gedigen, varför ligger hon och gråter på dagarna som hon sa i telefon när hon ringde?

”Så det är några normer som har stor betydelse för dig, att bli gillad, att vara duktig, att bevisa. (Jag skriver upp dessa ord.) Är det riktigt? ”Jag försöker att återberätta något jag uppfattar som viktigt genom att skriva upp nyckelord. Det är arbetssättet i narrativ terapis att låta erfarenheter sättas samman till en historia så att erfarenheter kan bli en verklig del av ens liv i stället för något som bara passerar revy. Jag lyssnar lyhört och återupprepar hennes ord genom att skriva upp dem. Jag gör inga tolkningar eller egna tillägg.

”Ja när du skriver det så där blir det väldigt tydligt, det har jag inte tänkt på förr att det faktiskt är så jag är.” Fullträff?

”Är det också så du önskar vara? Är det fördelar och nackdelar med det?”

…(Tänker efter en stund) ”Ja, jag uppnår det jag vill, men ibland är jag osäker på om de andra verkligen gillar mig. Jag blir osäker om det säger det bara för att vara snälla, faktiskt tvivlar jag ofta på vad de ser hos mig när de säger att jag är så stark och duktig. Jag vet inte vad de ser, för det är ju inte min uppfattning att jag är så, jag måste hela tiden anstränga mig för att visa upp den sidan, säger hon och låter bedrövad på gränsen till förtvivlad. Det värsta jag vet är att vara en idiot i andras ögon, att det ska skratta åt mig bakom min rygg och säga exempelvis ’hon Karin, hon tror hon är professor i fysiologi”, eller att ”vi vet att hon bara är en stor bluff’. Jag vill accepteras för det jag är och jag försöker vara ärlig, hålla vad jag lovar och vara en som man kan lita på.” Karin suckar högt och ser rådvill ut.

”Var kommer de värderingarna från? ”Det är många motstridiga utsagor, att vara till lags och att vara ärlig. Hur hänger det ihop? Jag blir perplex och förvirrad.  Jag försöker att hitta en ingång och frågar efter vilka värderingar som ligger till grund för hur hon har valt att leva i stället för att ifrågasätta hennes val.

”Jag växte upp med min mamma som ville att jag skulle hålla kontakten med min pappa, så jag åkte till honom varje lov, eller rättare sagt, det var meningen, men ofta kom han inte för att hämta mig som var avtalat eller jag fick åka hem i förtid för att han skulle göra något annat. Jag fick sitta och vänta flera timmar och så ringde han och sa att han fått förhinder.”

”Så det har haft betydelse för hur det ser på det att lita på folk? ”Jag undrar hur de erfarenheterna hänger ihop med hennes nuvarande ”livsstil” att vara till lags, men jag tvivlar på att de har med varandra att göra, så jag frågar för att få veta hur hon ser på det.

”Helt säkert, men jag kan inte avgöra automatiskt om jag kan lita på någon, jag tvivlar ofta och det blir svårt att ta upp det när ingen säger något.”

”Vad menar du med det, ingen säger något?” Jag förstår inte, blir osäker på vad hon menar.

”Om ingen säger något vet jag inte om det är för att de tycker det är för svårt att tala om eller om det bara är jag som inbillar mig något om de andra.”

”Hur avgör du det då, kan du få reda på hur det ligger till? ”Fortfarande osäker vilket leder till en fråga som nog inte är möjlig att svara på, inser jag i det ögonblick det sista ordet flög ut ur min mun.

”Nej det kan jag inte, så jag hoppas bara att det ska går över och att allt blir som det ska, men jag vet aldrig hur det är i verkligheten.” (Karin böjar gråta).

”Vad är det som berör dig när vi talat om det här? Det verkar vara viktigt det här. Vad i min fråga startade reaktionen? Blev hon ännu mer frustrerad, är det dålig timing från min sida, är det för tidigt eller ställer jag frågor som får henne till att känna sig dum? Jag blir lite bekymrad.

(Snyftar länge) ”Jag blir så olycklig när jag tänker på att jag alltid har det så och att det alltid varit så här. Jag tror aldrig att jag kan lita på vad folk säger och lever alltid i ett vakuum, i ovisshet…”

Aha, det är därför hon gråter, tänker jag, och undrar om det har kommit ord på gråten där hemma.

 

När Karin kommer tre veckor senare får hon börja med att skatta hur vecka har varit. Jag använder ett formulär som kallas Outcome Rating Scale, ORS., som består av fyra linjer som ska avspegla hur man har haft det sedan sist. Den första handlar om det individuella, den andra om det social, den tredje om arbete, skola etcetera, och den fjärde handlar om hur det generellt har varit. Dåligt är till väster och bra till höger. Man sätter ett kryss på varje linje hur det har varit. Detta kallas för FIT, Feedback in treatment, som har utveckats för att värdera effekten av den terapeutiska relationen som alternativ till den evidensbaserade forskning som vanligtvis beskriver hur effektiv en viss terapimetod är. Sedan femtiotalet har man forskat och diskuterat om effekten av terapi och har mer och mer kommit fram till att alla terapiformer har lika bra (eller dålig) effekt och det snarare är bland annat förmågan att etablera ett samarbete med klienten som är den viktigaste faktorn. FIT är således ingen terapimetod, utan ett sätt att utvärdera effekten av terapi.

”Jag har mått riktigt dåligt och sätter mitt kryss i början på strecket. Jag gråter fortfarande mycket, har ont i huvudet och det är svårt att ta mig samman och resa mig från sängen. ”Det säger hon som om det var en rapport hon avlägger men det finns inga spår av tårar. Hur kommer det sig? Hur trygg är hon tillsammans med mig? Något håller känslorna borta.”På relationslinjen kommer jag lite längre till höger, det har gått bra på arbetet. Det fungerar ok med Lasse men han börjar bli trött på att jag gråter hela tiden och går hellre ut med sina vänner än är tillsammans med mig.” Är hon kanske rädd för att jag också ska tröttna och att hon därförhåller tillbaks sina tårar här?”Han har frågat många gånger om varför jag gör det men det har han slutat med när jag inte kan förklara varför. Han hoppas att terapin ska hjälpa mig och det är ju bra. Det var min mamma som hjälpte mig att få kontakt med dig och hon tycker det är jättebra att jag börjat gå hos dig.  På den tredje linjen, socialt, kommer jag också lite längre till höger, det är ok att gå till arbetet, där tänker jag inte så mycket på hur jag har det men jag får inget gjort med uppsatsen så jag blir tvungen att få uppskov med den, annars åker jag ut ur systemet.”

”Vad tänker du om att det går ok på arbetet men inte med uppsatsen? ”Jag undrar hur det kan vara så stor skillnad och frågar för att göra en distinktion mellan olika situationer. Om jag ställer upp dem mot varandra gör det kanske det möjligt att reflektera över frågan.

”På arbetet glömmer jag mig själv, där är det stressigt och det kommer nya kunder hela tiden, där är min uppmärksamhet på det som händer utanför mig, med uppsatsen är det tvärtom, där ser jag vilket vrak jag är och hur oduglig jag är, ja det tycker jag ibland när jag inte ens kan starta datorn. På något sätt undrar jag ändå hur jag kan må så dåligt och ändå gå till arbetet.”

Ja det är en bra fråga. Ska jag komma med förklaringar som kan trösta och skapa hopp och visa hur jag tänker mig utveckling? Eller ska jag fråga mer? Jag väljer det första. ”Någon gång ska det till förändringar så att säga utan för sig själv, på den sociala, innan det blir bättre på den individuella linjen. Du har berättat hur upptagen du är av vad andra tänker om dig. När du är osäker på vad de tycker om dig, blir du själv och det du gör inte riktigt sett och bekräftat av andra, såsom du upplever det, i dina ögon, något som annars kunde få dig att tycka att du är ok. Att se sig själv går via de andras ögon. Det är först då som man kan känna igen sig i sig själv. Det låter nog en smula filosofiskt kan jag höra när jag säger det, förstår du vad jag menar med det?” Vad har jag nu trasslat in mig i? Det är skillnad på att förklara och att lyssna sig till vad som kan skapa klarhet. Ska vi gemensamt komma fram till det eller ska jag ge exempel som kan bidra till tänkandet? Jag tror inte hon kan svara på frågan, den är för stor så hur ska jag hjälpa henne att tänka för att kunna svara?  

Problemdiskussion

Det är min erfarenhet att folk som arbetar inom terapi, behandling, socialt arbete och pedagogik ofta har en benägenhet att diagnostisera och värdera deras klienter allt för fort utan att ha tagit reda på hur klienten ser på sin situation eller att ha lyssnat till klientens berättelse. När jag undervisar eller handleder dessa professionella och de kommer med uttalanden om deras klienter brukar jag fråga om det är något de har hört att klienten har sagt eller något den professionelle själv tänkt. Oftast är svaret det sistnämnda. Jag är själv inget undantag från denna regel. Under en handledning för några år sedan insisterade jag flera gånger att pappan i en familj hade en viss diagnos, vilket fick den handledde till att irriterat utbryta: det vet du inte ett dugg om, du har aldrig träffat honom!

 

Det är som att det ord, eller det sammanhang vi hör om, omedelbart ska översättas eller ersättas till ett begrepp eller en teori. Ordet får inte stå för sig själv, vilket inte betyder att allt enbart ska förstås ordagrant.  Ett mönster som ofta visar sig är, att istället för att undersöka ordets innebörd, historia, andra betydelser och synonymer, så ska dess betydelse sökas på ett annat ställe. Förklaringen eller analysen ska gärna ha karaktär av högre kunskapsnivå vilket signalerar hög professionalism. Det är således min tes, att om man inte lyssnar väldigt uppmärksamt hör man inte vad personen faktisktsäger.

 

Det är ett dilemma för mig som terapeut att värdera när jag kan och ska använda mig av mitt lyssnande som orienteringspunkt, vara närvarande och vara uppmärksam på vad klienten säger, vilket jag kallar en dialogisk relation, och när jag kan lyssna med mitt ”teoretiska öra”, det vill säga att tänka in klienten i exempelvis en utvecklingspsykologisk modell.  När är det inte tillräckligt att ”bara” lyssna, när måste jag placera utsagorna i en teoretisk ram för att förstå talet så att det får mening? Vilka är konsekvenserna om jag för tidigt lyssnar med det teoretiska örat i stället för det dialogiska enligt exemplet ovan? Vad kan jag göra för att bli uppmärksam på vad som sägs i stället för att dra förhastade slutsatser?  Finns det en praxis som gör det möjligt att fortsatt höra noggrant efter vad folk säger utan att störas av behovet av tolkningar?

 

Narrativ terapi, som jag använder mig av, har ett bud på detta eftersom fokus för en sådan terapi är att återberätta klientens livshistoria bland annat genom att använda klientens egna ord. Det är dock ingen garanti för att det teoretiska örat inte aktiveras i narrativ terapi. Egna slutsatser eller hypoteser, hur bra de än är, stör lyssnandet och man riskerar istället att använda sina egna ord i stället för klientens. Att använda klientens egna ord och berättelser är bara möjligt, om man hör vad klienten verkligen säger. Men hur gör man det?

 

Den brittiske terapeuten Peter Lomas skriver:

Jag påstår inte att uppgiften är omöjlig och borde göras ogjord, men att svårigheterna med att åstadkomma en sann framställning är större än vad som vanligen antas, och att det i viss mån är skuld till att de fallhistorier som man träffar på i de psykiatriska och psykoterapeutiska böckerna och tidskrifterna är så stereotypa som de är. Härtill kommer att ju mindre den psykoterapeutiska samvaron är strukturerad av några tekniska procedurer, desto vanskligare blir uppgiften att redovisa för den sanningsenligt på ett och träffande sätt.[1]

 

Svårigheten enligt Lomas tycks vara att kunna formulera vad terapeuten gör och vilken slags kunskap denne har utan att använda sig av en teknisk jargong. Den ungersk-engelske vetenskapsfilosofen Michael Polanyi kallar denna kunskap för tyst kunskapen vilken han ger exempel på i Den tysta dimensionen: ”Ty att se ett problem är att se någonting som är fördolt. Det är att få aning om sammanhanget mellan tidigare icke förstådda element.”[2]  Den tysta kunskapen är den icke-formulerade kunskapen. Om vi visste vad vi sökte skulle det inte vara ett problem längre och heller inte en tyst kunskap. Därför är detaningen, som Polanyi kallar det,som enligt honom driver nyfikenheten fram till kunskapen. Denna process är snarare att befinna sig i ett kunskapande, en aktivitet, än att få kunskap som ett resultat. Förutsättningen för att göra det är att man har en idé om vad det kan handla om, och som kan vara nog så vag. Den tyska filosofen Hans-Georg Gadamer kallar detta för fördomar, vilket för honom inte har den negativa klangen ordet vanligtvis rymmer, men som avser den kunskap vi har i förväg, som också kallas för-föreställningar.[3]

Syfte och frågeställningar

Jag tar utmaningen i denna uppsats, att försöka formulera denna tysta kunskap jag använder i mitt arbete som terapeut och hur jag använder den. Jag kallar det utmaning eftersom det enligt Lomas inte är självklart att det är möjligt att beskriva vad det är jag gör som terapeut. Denna tysta kunskap jag söker är av praktisk karaktär. Jag menar att det är nödvändigt att hitta och formulera denna kunskap för att kunna förstå den terapeutiska effekt terapi nu har. Syftet med undersökningen är sålunda att undersöka min terapeutiska kunskap, genom att få syn på vad jag gör som verkar gott och som gör mig till en bättre terapeut och därefter försöka formulera vad slags kunskap detta är.

 

Frågeställningen för att uppnå uppsatsens syfte formuleras därför:

• Vilken kunskap behövs för att etablera en terapeutisk relation där det fördomsfria lyssnandet är det mest betydelsefulla momentet?

Metod

Hur kan jag gå till väga för att få syn på min egen kunskap och besvara ovanstående frågor? Min utgångspunkt är en historia om en terapi med en kvinna och jag använder ett antal sekvenser från denna terapi som jag återkommer till under hela uppsatsen.[4]  Formen för denna uppsats är essäns som lämpar sig att undersöka min egen praxis då utgångspunkten är berättelsen om mitt arbete, till skillnad från att undersöka en teoretisk text vilket kräver en annan metod, exempelvis diskursanalys.

 

När jag i uppsatsen skriver om samtalet med Karin är det inte hennes livshistoria jag försöker få syn på. Istället försöker jag få syn på hur jag själv går till väga i samtalet, det vill säga det jag ser i efterhand när jag betraktar mina interventioner. Det är här jag försöker få syn på den kunskap jag har när jag bemödar mig om att skapa ett konstruktivt terapeutiskt samtal. Detta sker genom försök, jag testar på vilket sätt de relevanta teorier jag använder mig av, kan skapa beskrivelser av kunskapen. Att skriva på detta vis kallade Michael de Montaigne, en fransk adelsman och borgmästare i Bordeaux i slutet av femtonhundratalet, för essä. Han skrev om sina erfarenheter och funderingar i en form han kallade essä, vilket betyder just försök. Han ville pröva olika idéer om allt mellan himmel och jord mot varandra eller testa hur idéer kunde förstås, bland annat genom antikens filosofers ögon. På ett liknande sätt kommer jag att pendla fram och tillbaks mellan å ena sidan min berättelse och å andra sidan teorier eller begrepp som kan hjälpa mig att kasta ljus på min kunskap.

 

Jag vill belysa min historia utifrån begrepp och teorier från narrativ terapi, några filosofitraditioner som dialogfilosofi, fenomenologi och hermeneutik samt från kognitions-vetenskap för att få syn på den specifika kunskap som jag använder i mitt terapeutiska arbete.

 

Att få syn på, är enlig kognitionsforskaren Peter Gärdenfors att kunna se mönster.[5]  Jag undersöker vad kognitionsvetenskapen kan bidra med för att förtydliga vad det betyder att se mönster som ett sätt att förstå. Jag vill undersöka på vilket sätt detta klargörande kan det bidra till at få syn på ett mönster i min praxis som är identifierbar så att dess kunskap kan formuleras. Genom att sätta min berättelse i relation till de teorier jag finner relevanta, försöker jag därmed att metodiskt få syn på min kunskap. Den etymologiska betydelsen av theoria är just att se.Genom att se genom olika teorier, och använda dessa som glasögon, önskar jag få syn på vad för slags handlingar jag utför för att kunna besvara de frågor som särskilt berör hur ett lyssnade som den viktigaste terapeutiska kunskapen kan bli möjlig.

 

Teoretiskt perspektiv

Jag använder mig av idéer och teorier som springer ur de dialogfilosofiska, hermeneutiska och fenomenologiska traditionerna för att undersöka mötet mellan mig och klienten. Mitt sätt att arbeta på bygger på dialog, förståelse och uppmärksamhet, begrepp vilka är begreppsligjorda och finns representerade i dessa traditioner. Jag använder mig av Hans-Georg Gadamers texter för att åskådliggöra hur hermeneutiken kan ge en meningsfull bild av det som händer.  Från den fenomenlogiska traditionen vill jag använda mig av bidrag från den tyske filosofen Edmund Husserl som anses som grundaren till den moderna fenomenologin och från den tillika tyska filosofen Martin Heidegger. Med hjälp av bidrag från fenomenologin undersöker jag vad jag ser i ögonblicket med tillsammans med klienten för att få en bild av det intersubjektiva mötet.

 

Det är inte problematiskt i sig att göra bedömningar, hypoteser eller använda sig av egna erfarenheter eller teoretiska lärdomar, tvärtom. Det ska bara inte förväxlas med att det är sanna påståenden om klienten, och det är också något annat än vad som förkommer i klientens liv och som klienten talar om. Det är tillika något annat än vad som är hjälpsamt i terapi, om det är den huvudsakliga tekniken, vilket psykolog Gudrun Olson skriver i en artikel om vad som har positiv effekt i terapi.[6]  Hon refererar till senare tids forskning som framförallt framhäver terapeutens kunskap att etablera en konstruktiv relation till klienten som den viktigaste faktorn. Terapimetoden har i sig inte någon nämnvärd betydelse för resultatet, utan att det som ger bäst resultat är terapeutens förmåga att etablera samarbete med klienten, så att denne känner sig förstådd och respekterad, och att terapeuten har förmågan att värdera sin egen insats exempelvis med att uppställa realistiska mål och kritiskt granska sin del. Jag vill undersöka hur denna forskning kan hjälpa mig att få syn på kunskapen eftersom den just försöker definiera dessa så kallade ”common factors”, (vilket översats till svenska med ”ospecifika faktorer”) som är villkoret för att ett konstruktivt möte mellan klient och terapeut ska kunna äga rum. Det är bland annat den amerikanske psykoterapiforskaren Bruce Wampold som visat på relationens betydelse.[7]

 

 

Relevansen i de valda teorierna ligger i det de har gemensamt, nämligen att de hjälper oss att studera relationen på nära håll. I mitt fall rör det sig om den narrativa terapin som koncentrerar sig på att återskapa de olika händelser som tillsammans är meningsskapande för hur vi ska förstå oss själva och därmed får möjlighet att välja andra alternativ i livet som är önskvärda just för oss.

 

Min egen terapeutiska utgångspunkt präglas av ett systemiskt och narrativt perspektiv. Det är två i och för sig vitt skilda perspektiv men de har en valfrändskap genom att ha flera faktorer gemensamt, bland annat en postmodern/poststrukturalistisk hållning. Exempelvis betyder det i min praxis att det inte finns en en gång för alla etablerad sanning eller norm för vad som är bra för en klient, och att min professionella position inte gör mig till en expert på andras liv utan till expert på att vara undersökande, nyfiken och ställa relevanta frågor.

 

Att förstå sin historia på ett nytt sätt är att ge den en ny mening. Förutsättningen för att skapa en relation där detta är möjligt som forskning visar, är att som terapeut kunna etablera en terapeutisk relation som uppmärksammar klientens tal som den huvudsakligen betydelsefulla aktiviteten för utveckling av dennes historia. Den teknologiska aspekten som karakteriseras av en särskild terapiteknik och metod, baseras på ett rationellt vetenskapligt paradigm. Denna aspekt ställs i relation till en tradition som bygger på empati, förståelse och samarbete där dialogen är i fokus. Kunskap om en sådan relation kan vi få från den tysk-judiska filosofen Martin Bubers dialogfilosofi. Här finns begrepp för att skilja på de olika relationer som är i spel i terapi och som får konsekvenser huruvida klientens medverkan kan positioneras så att det är klienten som är i centrum, inte terapeutens teknik. Buber kallar den förstnämnda relationen för en Jag-Du-relation där båda personerna är subjekt inför varandra och uppmärksamheten är på den andre som person och medmänniska, till skillnad från en terapeut- klient-relation, som Buber kallar en Jag-Det-relation. Bubers budskap är att det inte är något fel i sig med denna slags relation, men att terapi får olika konsekvenser beroende på vilken relation som dominerar. Det är önskvärt, säger Buber, att Jag-Du-relationen skall dominera. En sådan dialog har ett särskilt syfte i terapi som bland annat handlar om att generera ömsesidig förståelse. Jag fördjupar mig i vad en dialogisk relation är utifrån Bubers perspektiv och vad jag gör för att etablera en sådan relation.

 

 

Undersökning

Narrativ terapi som en alternativ praxis till modernistisk terapi

I början av åttiotalet samarbetade terapeuterna David Epston och Michael White för att försöka skapa en terapiform som tog sin utgångspunkt i klientens berättelse. Det döpte sin terapiform till narrativ terapi vilken hade som syfte att låta andra historier om klienten komma fram i dagens ljus än de problemmättade historierna som var synonyma med personens identitet. White och Epston skriver i Narrativ terapi – en introduktion:

Det narrativa tankesättet utmärks å andra sidan av bra berättelser som blir trovärdiga genom sin likhet med tillvaron. De bryr sig inte om procedurer och överenskommelser för att skapa abstrakta och allmänna teorier utan intresserar sig för detaljerna i upplevelserna. De uppställer inte villkor för universell sanning utan länkar samman händelserna från en tid till en annan. Det narrativa tänkandet leder inte till vissheter utan till växlande perspektiv. I denna berättelsevärld föredrar man konjunktiv framför indikativ.[8]

 

Ofta är klienthistorier fyllda med misslyckanden, långvariga problemrelationer eller andra former av stigmatiserande berättelser. Dessa kallade White och Epston för ”tunna historier” som för det mesta är tredjepersonshistorier, exempelvis diagnoser.[9]Som alternativ till dessa historier finns det alltid historier som berättar om andra erfarenheter klienten har, men som sällan eller aldrig blir uppmärksammade eller tagna på allvar. Det kan var om hur denne är som kollega, vilka fritidsintressen personen har eller hur tidigare problem har bemästrats. Tunna historier har en tendens ned ett totaliserande språk att förklara allt: hon kan ingentingpå grund av depressionen, hon kan aldrig ta sig samman, hon gör alltid samma fel, det blir aldrig annorlunda. Dessa beskrivningar har med tiden en tendens till att internaliseras till en negativ självbild och personen glömmer själv att han eller hon har andra erfarenheter som motsäger denna bild.

 

I narrativ terapi fokuserar man på dessa negativa historier till att börja med, då de oftast är de dominerande historier som de berättas och som klienten söker hjälp för. Inne i varje problemhistoria, finns det undantag som berättar en mothistoria, en alternativ historia. Detta liknas vid att packa upp sin historia som om man packade upp en väska. Till att börja med ser vi bara väskan och vi vet inte vad den innehåller förrän vi öppnar locket och börjar ta upp innehållet. Efterhand dyker det upp flera erfarenheter och upplevelser som motsäger de dominerande negativt definierade historier. Dessa ”nya” kallas alternativa historier vilket inte betyder att de är mera riktiga än den de tunna historierna. De ger en fylligare bild av personens liv till skillnad från den tunna enspåriga historien. Man undersöker dessa ny-/återupptäckta erfarenheter närmare, och är särskilt uppmärksam på klientens egna upplevelser och beskrivningar av dem så att en ny och fyllig historia kan ta form. Denna historia berättas med klientens egna ord, till skillnad från den tunna historian som kan vara från den medicinska diskursen, som depression, ADHD eller andras negativa värderingar av personen: hon gör det bara för att få uppmärksamhet, hon är lat och borde ta sig samman. Problemet är inte att personen felaktigt blivit diagnostiserad som deprimerad, det kan vara relevant, utan den begränsande betydelsen diagnosen kan få i fråga om den egna och andras förståelse av situationen.

 

Ett exempel på detta är när Karin berättar hon hur skeptisk hon är och vilket problem det har blivit för henne att vara det. Hon blir förvirrad av andras påståenden om henne, särskilt positiva utsagor, och hon blir ledsen när hon känner sig orättvis men har svårt att tro att folk menar det de säger. I sina ögon ärhon således en person som inte litar på andra vilket å andra sidan går emot hennes värderingar om hur hon bordevara. Jag säger detta till henne och undrar hur hon ser på det.

Karin: ”Det verkar som jag måste börja lita på vad folk säger, så att jag kan känna att det jag gör är ok. Faktiskt tror jag på mamma när hon säger att hon tycker det är bra för mig att jag börjat i terapi.”

Hur kommer det sig? Hon har ju sagt att inte vet vad folk menar med det de säger? Är det med mamman ett undantag från regeln?

 ”Vad är det hon ser hos dig och vad är det som får dig att tro att det är sant det hon säger?” Bra, en konkret erfarenhet jag kan fråga om istället för det där vaga och hypotetiska.

”Jag känner mamma så bra och hon skulle inte ljuga för mig.”

”Vad är de då som andra ser, som du tvivlar på är sant? Är det beroende på vem det är, eller situationen eller vad tänker du?” Kan vi få en distinktion här? Jag tar exempel från händelser hon talat om tidigare och ger lite hjälp på traven för att kunna se lättare hur hon agerar i olika situationer.

”Dels är det folk som känner mig, men det är nog så att jag inte vågar tro på vad de säger, men varför skulle de ljuga, vad skulle de vinna på det…”

”Det kan du tänka ibland för dig själv, och liksom räkna ut vad de menar istället för att bara utgå från det, så har det alltid varit, liksom?” Det var meningen som en fråga men den innehöll visst något annat Jag började sammanfatta allt för tidigt, jag positionerar mig som en som vet, eller i varje fall formulerar ett vetande hon inte har.

Karin tänker efter och svarar: ”Ja, ibland kan jag skilja på det men det är sällan. På sjukgymnastskolan var det omöjligt, de andra studerande såg ju bara en sida av mig, jag umgicks aldrig med dem på min fritid.”

 

Karin kan nu se att det finns tillfällen då hon litar på folk och också delvis en förklaring till varför det uppstår i vissa situationer. Hennes självförståelse rymmer nu en nyanserad bild av henne där det inte handlar om hur hon är, men hur hon agerar i olika situationer, det hongör. Detta är också ett exempel på hur språket har stor betydelse i narrativ terapi. Vi har gått från att definiera Karins problem som substantiv till verb: från att varatill att göra.

 

Ett annat exempel är när jag träffar Karin första gången och frågar till att börja med om vem hon är som person innan jag frågar vad hon vill ha hjälp till. Detta är ett medvetet val från min sida för att poängtera att jag ser henne som en person medproblem, inte en problematiskperson. Detta kallas att externalisera problemet, vilket inte är en särskild teknik, men att under samtalets gång skilja problemet från personen genom att omformulera en egenskap, exempelvis problematisk, från att varaproblematisk till att haett problem.[10]  Ett problem är något man har fått och som man kan bli av med, medan det är svårt att exempelvis bli av med sin problematiska personlighet. Det är alltid svårare att göra om sig själv än att göra saker annorlunda. När man har separerat sig från sina problem kan man se på sig själv och sina problem, se när problemen är mer eller mindre frånvarande, och vad man själv gör för att detta är tillfället. Problem är inte där hela tiden, vilket ofta är svårt att se när problemet har dominerat livet mer eller längre tid. De skymmer sikten för vad som finns där för övrigt, det som annars motsäger att personen ärproblematisk.

 

Detta är inte det samma som att undantaget bekräftar regeln, men att få syn på vad man gör som håller problemet borta. Här praktiserar personen något viktigt som lätt överses när problemets effekt definierar den egna och andras uppfattning om personen.

 

Denna tankegång som handlar om att finna undantag är en viktig komponent för hur det ska talas om problemet, och hur nya berättelser kan talas om så att de bildar ett fundament eller plattform där man kan stå och få syn på sig själv och ta ställning till hur nya handlings-möjligheter kan föras ut i livet. Man ser som klient något från en position som inte fördömer personen men som med nya ögon se andra aspekter som ger mening i förståelsen av problematiken. Dessa erfarenheter struktureras till de nya berättelser som bidrar till förlösning av fastlåsta positioner till fördel för nya handlingsmöjligheter. Våra minnen är berättelser om det vi varit med om. Dessa erfarenheter blir också verkliga genom andras berättelser om oss och bidrar ytterligare till den identitetsskapande processen. Att berätta har som främsta avsikt att skapa mening i tillvarons erfarenheter i, och genom språket.

 

Michael White stödjer sig på den amerikanske psykologen Jerome Brunner som hävdar att våra berättelser om oss inte är exakta återberättelser av händelser, utan rekonstruktioner av våra minnen som är tolkade och strukturerade i historier. Bruner skriver i Kulturens väv:

De narrativa problemen är inte uttryck för något som skapas historiskt eller kulturellt” en gång för alla”. Det innebär att ”samma” historier förändras och tolkas annorlunda, samtidigt som det alltid finns kvar en rest från det som tidigare varit det förhärskande. En ”berättelsens tröst” är att det narrativ är så sensitivt för förändrande normer. Även om berättelsens arketypiska självidentitet kan vara en tröst, har berättelsen trots allt ett drag av chimär.  [11]

När Karin första gången frågar om jag tror jag kan hjälpa henne, svarar jag att det tror jag utan att lova det, men med stor tillförlitlighet, och jag stödjer mitt svar på att hennes berättelser om goda erfarenheter av relationen till sin faster som var till hands när pappan svek, samt tiden som utbytesstudent i Australien, där hon kunde vara sig själv utan att förställa sig eller att leva upp till andras förväntningar. Vad som hänt den senaste tiden och vilken betydelse det kan ha för möjligheterna att få hjälp kan jag inte säga något om just då. Dock berör vi det kort då hon kan se att hon genom sitt agerande genom flera år har utplånat sig till fördel för att bli som hon tror att andra vill att hon skall vara. Det bringar henne i stark affekt då hon ser det på blädderblocket.

 

Hur törs jag säga till henne att det kommer att gå vägen första gången jag träffar henne? Det är en erfarenhet jag har, att ett gott tecken för en god prognos är tidigare positiva erfarenheter av relationer vilket också nyare utvecklingspsykologi om anknytning framhåller.[12]Jag mötte en gång en ensamstående man i fyrtioårsåldern, som uppsökte mottagningen cirka var tredje år där jag arbetade, för att få hjälp med sin ensamhet. Han kom för det mesta bara en till två gånger. Mannen hade två slags husdjur, en orm i ett akvarium och en sköldpadda. Han åkte hem till sina föräldrar varje helg och åkte alltid därifrån i desperation om söndagen. Denne man hade väldigt få, om inga, goda erfarenheter av goda relationer, som han försökte få med föräldrarna varje helg, men som han aldrig fick. Han var välfungerande i ett självständigt arbete men hade ingen personlig kontakt med sina kolleger under arbetstid. Djuren, som han förvisso gav en viss omsorg, var väl inte de mest förtrogna man kan ha, som exempelvis en hund eller katt kan vara. Intimitet var tämligen frånvarande i hans liv. Han återkom till mottagningen utan att fråga efter en speciell terapeut och det var ofta den senaste ankomne som mottog honom. Han hade en således opersonlig relation till stället, liknande den han hade till sitt föräldrahem. Ett evigt försök att etablera kontakt utan framgång med stor ensamhet som följd. Han saknade de förutsättningar som gör en terapi framgångsrik, vilket hans mönster med att uppsöka motagningen visade. Det blev aldrig någon terapi att tala om, bara en upprepning av nya försök. Karins berättelser rymmer andra erfarenheter som jag kunde stödja mig på.

 

Det är sådana erfarenheter och teorier som jag kan använda mig av för att värdera vilka möjligheter det finns att få hjälp.  Därför är jag uppmärksam på om det finns exempel i personens liv på detta. Jag lyssnar aktivt efter sådana exempel och jag frågar om dem. Det är svårt att tänka på hopp och positiva upplevelser när allt är svart och hopplöst. Att uttala ett hopp hade en avgörande betydelse för Karin, som undan för undan kunde se en framtid igen. Vad har hänt som fick som förmörkade hennes framtidsvy? Det blev terapins uppgift att försöka rekonstruera hur det har gått till.

 

Denna erfarenhet var inte medveten för mig när jag uttalade min positiva förväntning till Karin, men har blivit det genom denna reflektion. Att arbeta med historier i terapi är inte något nytt för mig, det har jag gjort i många år och är en del av de kunskaper jag har som terapeut, men hur jag använde dessa blir jag medveten om här. Det är inte en slump att det går som det går, men hur gick det till? Något sa mig att det skulle jag bara säga, det hoppfulla. Man kan kalla det för intuition eller tyst kunskap. Genom denna reflektion kan jag se i backspegeln vad jag gjort och på vilka grunder så att denna kunskap blir en medveten praxis jag kan använda mig av i kommande liknande situationer. Här har mina tidigare erfarenheter fungerat som tyst kunskap och hjälpt mig att värdera situationen.

 

En annan viktig aspekt av det narrativa perspektivet i mina samtal med Karin är att positionera mig så att Karin blir huvudpersonen i sin terapi.[13]Det sker genom att jag nästan uteslutande ställer frågor och låter Karin berätta sin historia hur hon ser den, vilka erfarenheter som har varit betydelsefulla för henne för att förstå både hennes tidigare agerande och hennes alternativ till hur hon nu önskar att hennes liv ska se ut med de förutsättningar som står till buds. Detta skriver jag upp på blädderblock och whiteboard så att Karin kan se sina egna ord återberättade av mig. Vi kan bägge två betrakta orden och upptäcka ny mening i historien. Dialogen, relationen, nyfikenheten, respekten och bekräftandet av henne som person är några av de viktigaste elementen i narrativ praxis, vilket jag försöker använda mig av. Varför är det viktigare är en särskild terapiteknik?

 

Psykoterapiforskningens vägar och avvägar

Den modernistiska tidens scientistiska inställning, det vill säga att svårigheter i livet reduceras till psykologism och biologism, gör att psykiatrisk behandlingen nuförtiden huvudsakligen är medicinsk. Hur kan man testa och utvärdera effekten av en humanitär praxis när premisserna för psykoterapi färgas av den medicinsk-teknologiska psykiatrin?

1936 myntade en forskare i psykiatri, Saul Rosenzweig, ett begrepp som han menade kommer att förverkligas i framtiden, Dodo-effekten.[14]  Detta ord kommer från historien om Alice i underlandetdär fågeln Dodo efter mycket förvirring och kaos utbryter: alla har vunnit, alla får priser!Denna metafor har kommit att bli en realitet i psykoterapiforskning på det sättet att ingen metod är överlägsen någon annan. Evidensbaserad forskning anses vara forskningsidealet och kan bedrivas på olika sätt. En forskningsmetod som är vanlig och har avgörande betydelse för exempelvis om försäkringsbolagen ska betala för terapi är den som visar effekten av en terapimetod som är utförd i en strikt regim och som jämförs med en tillfällig annan metod, som på engelska kallas Treatment as usual, TAU. Detta innebär att man gör som man brukar, det kan vara traditionell medicinsk behandling eller mottagningsbesök hos en icke specialutbildad person. Kritiken mot denna form av evidensbaserad forskning handlar delvis om att det inte är särskilt svårt att påvisa att en metod som utförs av utbildade terapeuter efter en distinkt modell har bättre effekt än behandling utan egentlig teknik och målsättning, och som bedrivs av personal med psykiatrisk grundutbildning utan terapiutbildning eller erfarenhet av psykoterapi. En annan kritikpunkt är exemplet med att när man gör jämförelse mellan fyra helt olika behandlingsmetoder, inte kan påvisa en markant skillnad som skulle förklaras av just den ena eller andra metoden. Alla metoderna har i stort sett samma effekt.Alla vinner, alla får priser!

 

Duncan et al kritiserar denna form av evidensbaserad forskning för att vara konstruerad på felaktiga premisser.[15]Forskningen utförs med farmakologiforskning som modell, det vill säga att man testar ett preparat som en grupp får och en annan grupp får placebo, det vill säga ett verkningslöst preparat. Testpersonerna vet inte vilken grupp de tillhör och så kan också vara fallet med behandlaren och observatörer som skall uttala sig om eventuell förbättring eller annan effekt under försökets gång. Terapi som skall utvärderas i en sådan evidensbaserad forskning skall utföras efter manual, diagnosen skall vara gediget utarbetad efter ett internationellt diagnossystem, exempelvis DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th.edition). Ett minimum av avvikelser från metoden accepteras.

 

Kritiken från Duncan och hans kolleger mot denna form av terapiforskning är att den faktiskt förbjuder terapeuten att göra något spontant eller kreativt, något som omvänt är ett uttryck för hög terapikvalité. Att värdera människor efter en farmakologisk skala är ett kategorifel. Inte desto mindre är denna evidensbaserade forskning den som står högst i kurs inom dagens psykiatri.  Professor vid Aarhus Universitet, Esben Hougaard, arbetar med kognitiv terapi och är talesman för den evidensbaserade forskningen.[16]Han menar att det är möjligt med att hjälp av små modifikationer i exempelvis manualiseringen av kognitiv terapi bedriva evidensbaserad forskning av denna terapiform. Hougaard ger talrika exempel på att kognitiv terapi är överlägsen andra terapiformer när det gäller behandling av speciellt depression, tvångssymptom och panikångest, vilket evidensbaserad forskning har visat. Frågan här är om dessa modifikationer rubbar forskningsgrundlaget om manualiseringen förändras. Vad är det då som undersöks egentligen?

 

Duncan et al redovisar ett alternativ till evidensbaserad forskning som går ut på att alla terapiformer kan testas med avseende på hur den enskilde klienten uppfattar terapins utveckling och kvalité, FIT.[17]Här är det inte den terapimetoden som testas, utan terapeutens förmåga att etablera ett konstruktivt samarbete. Klienten värderar efter varje terapitillfälle hur det har varit med hänsyn till att uppleva sig hörd och förstådd, samarbetets kvalité och effekt. Det är denna modell jag använder med Karin som jag beskrivit ovan.

 

Terapi som dialogiskt möte

Det är min ambition att så lite som möjligt tänka Karin som ett objekt för att minimera att terapin ska bli en teknologisk praxis där förståelsen inte kommer från Karins berättelse utan från min tidigare erfarenhet från praxis eller teorier. Det reducerar min förmåga att höra vad hon faktisktsäger.  Det betyder inte att min förförståelse är onödig eller ett hinder för terapin i sig själv, utan att den förhindrar mig att lyssna när det är det jag vill. Istället önskar jag en dialog som gör lyssnandet möjligt i en relation som den tysk- judiska filosofen Martin Buber kallar för ”helande”. Martin Buber är känd för sin dialogfilosofi som han fram för allt formulerade 1923 i boken Jag och du.[18]Buber beskriver där hur Jaget etablerar olika relationer till sin omvärld, Jag-du och Jag-Det.[19]Dessa relationer formuleras i ord-par. Det är otänkbart att tänka jaget som separat. Man kan inte uttala Jag utan att också uttala Du eller Det i förbindelse med Jag-ordet. Ett jag, eller subjekt, är alltid i relation till någon eller något.

 

I en Jag-Du-relation finns två subjekt som relaterar till varandra i en intersubjektiv relation, båda är likvärdiga och det inte finns något som distanserar personerna från varandra. Det råder ett subjekt-subjekt-förhållande till skillnad från Jag-Det där parterna är subjekt-objekt-orienterade. Om man objektiverar den andre, det vill säga, om man ser den andre som ett objekt som kan undersökas och analyseras, etableras en Jag-Det-relation. Det är inte någon kvalitativ skillnad i den betydelsen att det ena är bättre än det andra. Dock är det en viss risk om Jag-Det skulle dominera terapi såväl som hela samhällslivet eftersom det skulle resultera i att människorna alieneras från varandra. Med sitt poetiska språk förklarar Buber vad som händer då:

Grundordet Jag-Det är inte av ondo alldeles som materia inte är av ondo. Det är av ondo, liksom materien, när den gör anspråk på att representera det som är. Om människan låter den härska, tar den oavlåtligt växande Det-världen överhanden över henne, gör hennes eget jag overkligt för henne, till dess maran kommer över henne och det spöklika inom henne viskar till varandra bekännelsen om sin oförlösthet. [20]

 

När den terapeutiska relationen är etablerad, vilket betyder när vi har blivit eniga om hur och varför vi ska mötas, uppstår otvivelaktigt här en ojämn maktrelation. Det är av två olika skäl som vi befinner oss i relationen. Det är en nödvändighet att detta förhållande blir bekräftat samtidigt som relation i praxis också är ömsesidig med avseende på den tidigare mellan-mänskliga aspekten. På så sätt kan ett mellanvarande i en terapeutisk dialog bli till ett terapeutiskt möte, skriver Maurice Friedman i The healing dialogue in psychotherapy.[21]

 

En Jag-Du-relation sker i nuet, medan Jag-Det handlar om förfluten tid. Då talar man om det som har hänt eller för den sakens skull, det som kommer att hända. Poängen är att man har en distans till det tidsliga till skillnad från nuet som är när-varons plats, sam-varon och här-varon om vi ska leka med orden likt Heidegger gjorde när han skapade neologismer för att formulera sin teori om varat. I dialogen med Karin fokuserar jag min uppmärksamhet på henne genom att ställa frågor som kan hjälpa henne att utforska sin historia. Denna dialog konstitueras med hjälp av några element som särskilt jag som terapeut står för.

Utgångspunkter för en lyssnande dialog.

 

• Jag har en hållning vilket betyder att jag håller i trådarna för hur detta diskursiva nät ska hålla samman.
• Min strävan är att positionera Karin i fokus och jag talar till henne på så sätt att detta framgår i mitt frågande.
• Jag frågar inte om det jag vet, även om jag kan ha mina hypoteser ibland, utan för att få svar på mina undringar.
• I min hållning ligger det att jag förväntar mig att Karin kan svara och att det är hon som (förr eller senare) vet. Annars vore mina frågor retoriska. Min hållning visar sig också i mitt sätt att förhålla mig i rummet, jag har ögonkontakt, jag ger tid till att tänka, vilket också implicerar att jag tror att Karin vet men har behov av att tänka och reflektera.
• De svar jag får bygger jag nya frågor av som visar att jag hör noggrant vad hon säger och jag förhåller mig textnära till hennes ordval. Jag upprepar ibland för att bekräfta det jag hört och för att förvissa mig om att jag har förstått.

 

Det är min ambition att Karin på så sätt kan känna sig hörd och förstådd, och hennes ord får realitet. De blir till verklighet från att vara strötankar, perifera upplevelser eller bara förbigående känslor. Det dialogiska frågandet har på detta sätt möjlighet att fånga upp viktig information som riskerar att ”försvinna ut genom fönstret” och bli glömt. I ett samtal av denna karaktär dyker speciellt viktig information upp som liksom öppningar visar vägen till avgörande händelser för personens liv och utveckling, positiv eller negativ. Uppmärksamheten riktar sig särskilt mot dessa moment. Att lyssna koncentrerat betyder också att lyssna efter det som på ett eller annat sätt skiljer sig från berättelsen tempo, innehåll eller känslomässig ”laddning”, vilket kan vara affekter, hastigare tal eller annat som ”stör” diskursen.

 

Att skapa en klar kontext är alfa och omega för att en terapeutisk dialog kan etableras. Vem ansvarar för vad, på vilket sätt, när och hur ska man träffas, vilket mål är realistiskt, vilken slags terapeutisk praxis kan man förvänta? Detta, som också kallas för den terapeutiska ramen, eller med en anglisism, setting, skapar en situation som förväntas vara stabil och konsistent och blir i Bubers terminologi den helande dialogen. Denna dialog rymmer ett mellanrum som Buber kallar det mellanmänskliga.

 

Trots Bubers lite esoteriska och profetiska språk var han anhängare av vardagen. Det är där som verkligheten finns, i det vardagliga görandet och blivandet. Därför är dessa ordpar inga mystiska fenomen som ligger utanför mänsklig fattningsförmåga utan det ligger en utmaning i att ingå i en Jag-Du-relation med avseende på att man inte kan behärska ödet. Det som uppstår är spontant och i nuet, inte något som man kan framkalla genom manipulation. Denna dialogs yttersta väsen är att intet veta i förväg, heller inte att förvänta sig att få veta något specifikt. Man vet inte svaret förrän man fått det, man vet inte vad som kommer att hända förrän det har hänt. Att uthärda denna osäkerhet är nog den största utmaningen i en Jag-Du-relation.

 

Svårigheten med detta visar exemplet ovan från handledningssituationen när jag vistefaderns diagnos. Det händer också ideligen i terapin med Karin, jag vet inte vad jag ska säga, jag vet inte vad svaret blir på min fråga och vet inte vart det leder oss. Kanske i en återvändsgränd, kanske till ett ingenmansland där ingen av oss varit förut. Då är det lockande att veta.

Vid ett tillfälle lyssnar jag intensivt och tittar ut genom fönstret. Karin märker då att vi inte har ögonkontakt och känner sig distanserad från mig. Vi får en Jag-Det-relation. Jag märker att något inte är som det ska och funderar över vad som hänt. Jag frågar hur hon tycker att samtalet går och hon säger att hon är rädd för att det hon talat om inte intresserar mig eftersom jag sitter och titta ut genom fönstret, något jag inte brukar göra. Jag känner mig tvungen att förklara mig, i stället för att fråga Karin om hur det känns för henne att jag inte är intresserad. Detta skulle kunna återetablera Jag-Du-relationen. Istället kommer jag med en förklaring hur jag gör ibland eftersom klienter inte gillar att man sitter och titta på dem hela tiden. Idealet är att sitta i 90 graders vinkel så att man kan röra sig fram och tillbaks, säger jag. Karin godtar min förklaring men upplevelsen av att vara ointressant försvinner inte av min förklaring.

 

Psykoanalytikern och spädbarnsforskaren Daniel Stern skriver i boken Det nuværende øjeblik:

De nuværende øjeblikke, der interesserer os mest, er dem, der opstår, når to mennesker etablerer en særlig form for mental kontakt – nemlig en intersubjektiv kontakt. Dette indebærer en gensidig mental indtrængen, der tillader os at sige: ”Jeg ved, at du ved, at jeg ved ” eller ”Jeg føler, at du føler, at jeg føler.” Der sker en aflæsning af indholdene i den andens sind. Sådanne aflæsninger kan være gensidige. To mennesker ser og føler omtrent samme mentale landskab, i hvert fald et øjeblik. Det er disse møder psykoterapi overvejende handler om.[22]

 

Detta är vad som sker i den intersubjektiva matrixen, det vill säga en subjekt-subjekt-relation som begreppsligt motsvarar Bubers Jag-Du-relation. Stern talar utifrån en psykoanalytisk synvinkel och betonar att relationen är den viktigaste faktorn för terapeutisk effekt, istället för att tänka på terapi som en huvudsakligen teknisk praxis. Buber talar i mer generella termer när han talar om Jag-Du-relationen. Mitt exempel ovan med att titta ut genom fönstret visar vad som sker när detta ögonblick uteblir.

 

Är problematiska upplevelser en återupplevelse av något bortträngt, oformulerat eller på annat sätt icke existerande? Det narrativa perspektivet har hållningen att historien om problemet blir till i berättandet genom att samla erfarenheter som hänt i historisk tid.  Det är av största vikt att historien blir berättad med personens egna ord med ett erfarenhetsnärt språk. Michel White såg som sin uppgift som terapeut att vara med-författare, eller redaktör, till denna nya historia som kan bli införlivad i personens identitet.[23]Ett engelskt uttryck som är svårt att översätta lyder: ” stories lived, stories told”. Det är först när den levda historien berättas och blir till en manifest historia som den får relevans för personens liv. Den helande dialogen är en metafor för det skeende där detta kan äga rum.

 

Motsatsen till detta är det jag riskerar med att objektivera är att se Karin som en person jag objektivt kan undersöka, motsvarande en Jag-Det-relation. Det sker när jag tänker att jag har en priviligierad kunskap om henne och att jag i kraft av att vara terapeut befinner mig i en särskild position där jag kan definiera henne. Jag har hört hennes berättelser om olika perioder i hennes liv och tror mig helt plötsligt förstå varför hon gör som hon gör. Eftersom jag är terapeut vetjag detta. Om jag är riktigt lyhörd, hör jag att responsen från Karin saknande en avgörande entusiasm. Hon säger kanske ja, men det finns en tvekan i svaret som visar att det nog inte helt stämmer med hur hon ser saken och detta reducerar möjligheterna för en Jag-Du-relation. Den existerar inte av sig själv och uppstår inte av sig själv. Den ska, som vi sett, aktivt skapas och återskapas och det är terapeutens etiska ansvar att göra detta.

 

Klienten bidrar å sin sida till att berätta om händelser där problemen eller konflikterna som för klienten till terapeuten uppträder. Det skapar möjligheter för terapeuten att nyfiket och uppmärksamt ta del av historierna. Buber skriver i en kommentar till sin Jag och Du, att när den terapeutiska situationen har karaktär av en Jag-Det-relation:

Om terapeuten nöjer sig med att ”analysera” den senare, det vill säga att ur hans mikrokosmos hämta upp i ljuset omedvetna faktorer och sätta in de genom en sådan frigörelse förvandlade energierna i ett medvetet fungerande i livet, så kan kanske åtskilliga reparationer lyckas för honom. Han kan i bästa fall hjälpa en diffus och strukturfattig själ att i någon mån samla och ordna sig. Men det varpå det i egentligaste mening ankommer, regenerationen av en människas förkrymta centrum, kan han inte åstadkomma. Det förmår bara den som med den stora läkarens blick förmår fatta den lidande själens begravda, latenta enhet, något som just bara kan uppnås i en ömsesidighetens från person till person, inte genom betraktande och undersökning av ett objekt. [24]

 

Buber menar att det är möjligt genom att

[…] inte bara ständigt befinna sig här, vid sin pol i den bipolära relationen, utan också, med sin förmåga att göra den andre närvarande för sig, befinna sig vid den andra polen och lära känna verkan av sitt eget handlande.[25]

Den svenske sociologen Joachim Israel skriver i sin bok om Buber Martin Buber – Dialog filosof och sionist, att Jag-Du är relationens värld, Jag-Det är erfarenhetens värld. Du-et kan inte erfaras empiriskt, utan det måste först konstruktivt skapas av Jaget som ett Du.[26]Människan blir till i mötet med ett Du, något som Paul Ricoeur utrycker på ett likande sätt med att ”vi blir till via den andre”.[27]

 

En Jag-Du-relation är inte stabil utan måste hela tiden passas på och vaktas med tålamod, skriver Joachim Israel.[28]  Han tar upp det relationella perspektivet som råder mellan Jag och Du där ett hot att omvandla Du-et till ett Det via språket. Det som finns mellan de två ord är det mellanmänskliga vilket uttrycks i språket. Det är genom språket vi blir till som människor och det är som språkliga väsen vi existerar som just människor. Språket har en avgörande betydelse i relationen vilket kan visa sig i tystnaden. Om den är ordlös skapar den ett avstånd mellan subjekten (Buber använder inte subjekt- eller objektbegrepp) och människorna blir främmande för varandra. Två människor sitter var för sig tysta på en bänk, skriver Buber iDialogens väsen,men kan plötsligt känna stark gemenskap i denna tystnad.[29]

”Reservationslöst strömmar meddelandet ur honom, och tystnaden bär det över till hans granne, vilken det ju var ämnat för och som oreserverat tar emot det, liksom allt äkta öde som möter honom.” En Jag-Du relation har etablerats ur Jag-Det-relationen.

 

Språket kan således både etablera det mellanmänskliga, eller bryta relationen och skapa distans om den ena parten börjar tala till den andra som om denne var ett objekt. Detta sker hela tiden med oss människor och Buber säger att man måste vara tålmodig och uppmärksam på denna situation. Psykoterapeuten har utifrån detta ett etiskt ansvar att hålla fast vid, och återetablera Jag-Du-relationen till en helande dialog när den blir störd eller avbruten. Det är det mellanmänskliga som är förutsättningen för ett terapeutiskt resultat, eller ett helande, för att tala Bubers existentiella språk.

 

Buber hade aldrig ambitionen att skriva en metafysisk text utan ville hellre komma i dialog med läsaren och ”öppna fönstret” för att visa vad som finns utanför. Buber har här ett fenomenologiskt perspektiv i bemärkelsen att visavärlden. Genom mina frågor blir det möjligt att ”öppna fönstret ” till Karins värld, eller livsvärld som är det fenomenologiska begreppet för hur det ser ut ”hemma hos” Karin. Jan Bengtsson påpekar i Den fenomenologiska rörelsen i Sverige Bubers närhet till fenomenologin.[30]Denna vardagliga värld har en del gemensamt med det fenomenologiska begreppet livsvärld. Låt oss gå vidare till fenomenologin för att fördjupa oss i vad slags värld Karin tar med sig in i terapin.

 

Konsten att se och få syn på: fenomenologins uppgift

Först några ord om vad det kan betyda att få syn på. Konsthistorikern och författaren John Berger skriver i Sätt att se på konst:

Strax efter det att vi kan se upptäcker vi att vi även kan ses. Det är först kontakten med andras ögon som gör klart för oss att vi är den del av en synlig värld.[31]

 

Att se är att rikta sin uppmärksamhet på något, och handlingen ska kunna ses för att man ska kunna förstå var ”den andre befinner sig”, vad den andre är upptagen av och vart den andre är på väg. Berger fortsätter:

Denna seendets ömsesidighet är fundamental, t.o.m. i högre grad än samtalets. Talets dialog är ofta försök att i ord uttrycka denna ömsesidighet- ett försök att med, med eller utan språkbilder förklara hur ” du ser saker och ting” och ett försök att upptäcka hur ”han eller hon ser saker och ting.[32]

 

När man uppmärksammar något är det för att man till exempel vill se, förstå eller upptäcka något. Man riktar sin uppmärksamhet mot något, vilket kallas intentionalitet inom fenomenologin.[33]Vår uppmärksamhet är alltid fokuserad på något, det kan vara den andres handlingar men också våra egna tankar, känslor eller upplevelser. Intentionalitet är en av fenomenologins viktigaste begrepp som den tyske filosofen Edmund Husserl gjorde oss uppmärksamma på. Han anses vara den moderna fenomenologins fader och levde kring det förra sekelskiftet.

 

Husserl önskade skapa ett fundament för all vetenskap som han menade var nödvändigt eftersom vetenskapen allt mer kommit att bli naturalistisk, positivistisk och felriktad. Alternativet till denna vetenskap var en som gick ”direkt till sakerna”, vilket betydde att undersöka de vetenskapliga objekten som de framträder för forskaren, eller för den saks skull, för alla som betraktar en sak, ett fenomen eller en upplevelse. Att betrakta tingen som de framträder framför oss, som de är givna för oss, betyder att se bort från alla önskningar om exempelvis att hitta den orsaken till ett fenomens existens, vad ett tings molekylära struktur består av eller effekten av ett experiment. Det är inte vetenskapen i sig som Husserl vänder sig mot, tvärtom hade han den största respekt för den. Det han vände sig emot var när vetenskapen reduceras till generella sanningar som inte har att göra med den värld vi lever i, som Husserl kallade för livsvärlden. När vetenskapsmän (och dito kvinnor) har en sådan inställning, som Husserl kallade för en naturalistisk hållning, uppstår ett förhållande där forskaren ser på tinget som ett objekt, avskilt från betraktaren – subjektet, och resulterar i ett dualistiskt förhållande. Härmed uppstår också idén om att man kan undersöka ting och få fram ett objektivt resultat. Det som en gång var nyfikenheten på omvärlden, föddes i den värld den undrande befann sig i, och att det är den världen som är utgångspunkten för forskningens ursprung. Detta har gått förlorat med den moderna tidens scientism.

 

Vi är alla en del av världen och kan inte avskilja oss från den. Vi är förbundna med den genom att vara till i denna värld i egenskap som människa, eller som kroppsligt väsen som Husserl senare formulerade subjektets tillvaroform. Denna värld, livsvärlden, menade Husserl var den värld vi möter i den omedelbara upplevelsen, eller den ”naturliga inställningen”, av den värld vi lever i, före det att upplevelsen har blivit begreppsliggjord med hjälp av teorier eller föreställningar om hur vi kan förstå världen. Detta är den ontologiska aspekten av livsvärlden. Dock har med tiden den vetenskapliga världen gjort sitt intrång i våra upplevelser så att vi inte kan bortse från, att när vi ser solens gång på himmelen, vet vi att det är jorden som rör sig, inte solen. Detta är den transcendentala aspekten av livsvärldsbegreppet.[34]Vanligvis behöver vi inte en objektiv beskrivning av världen som rättesnöre för vår förståelse av världen eftersom vårt liv huvudsakligen levs på ett vardagligt praktiskt sätt, och att det vi behöver är kunskap om praktiska ting.[35]

 

Den undersökande har en direkt tillgång till världen, en a-priori-relation. Det är inte något som skiljer mig från världen, vilket också betyder att jag kan ha en direkt relation till den andre personen. Inte den andres neurosubstanser eller hallucinationer. Det är liksom Bubers Jag-Du-relation, när jag betraktar denne som ett annat subjekt. Vi har då en intersubjektiv relation. Det betyder också att jag har en förstapersons relation till den andre som med-subjekt. Den andre är inte ett objekt utanför min sfär utan ett fenomen i min upplevelse, en upplevelse som tillhör mig. Den andre är inte en del av mig men en del av min betraktelse i mitt medvetande.

 

Frederik Sveneaus skriver i Sjukdomens mening om fenomenologi och den biologiska aspekten i arbetet med sjuka människor: ”Det biologiska kan aldrig, hur detaljerat och insiktsrikt det än blir, ersätta det fenomenlogiska perspektivet som tar sin utgångspunkt i det mellanmänskliga mötet med patienten i livsvärlden.”[36]När jag ser Karin och lyssnar på hennes svar på mina frågor är det inte ett biologiskt väsen jag är i dialog med, heller inte ett psykologiskt dito, utan människan Karin i hennes livsvärld. Hur kan jag ha en relation till henne utan att se henne som något annat än Karin?

 

Jag har beskrivit ovan vad det dialogiska lyssnandet karakteriseras av. Karin börjar framträda som den person som ger mening för oss bägge två. Skapelsen av historien resulterar i att aspekter och erfarenheter i Karins liv får mening när de samlas på detta sätt. Karin kan säga: aha, det är så jag gjorde, och jag kan säga: jaha, och vad var det du kände då, är det x eller y-känslan? Jag kan ge exempel på vilken slags känsla eller jag kan be henne att definiera den. Ju mer klienten kan sätta ord på sina erfarenheter, desto bättre, men ibland behöver terapeuten hjälpa till att ge förslag som kan hjälpa berättandet på traven. När det är svårt att veta vad slags fenomen Karin talar om, ger jag henne förslag genom att skriva ord att bygga modeller med som skärper uppmärksamheten på de distinktioner som råder i den aktuella diskursen. På det sättet kan Karin se om det stämmer eller inte, om det var si eller så. Det blir ofta rörigt när man börjar nysta i livstrådarna och det kan var svårt att se vad som är början och slutet på garnet.

 

Heidegger och donet

Svenaeus skriver i Sjukdomens meningom den tyske filosofen Martin Heidegger existensfilosofiska version av tillvaron där en konsekvens av att leva i världen är att vara kastad in i tillvaron, vi finns där på de betingelser som nu är tillgängliga för oss.[37]  Översatt till terapins start blir Karin och jag placerade i en situation med vissa spelregler med vissa förutsättningar som vi måste förhålla oss aktivt till om vi ska kunna samarbeta: språket, innehållet, berättelserna, svårigheterna, den terapeutiska kontexten. Allt blir till i en bråkdel av en sekund. Vi kan välja att gå vägen fram eller att stoppa. Vi väljer det första. Utan att veta, men med den där aningen om att det kan gå vägen.

 

Heidegger beskriver hur vi i vårt vardagliga liv handskas med det han kallar don och använder en hammare som exempel. Verktyget hammare här refererar till snickrandet eller byggandet. Genom att man använder hammaren, en handling, och hamrar, en aktivitet eller besörjande, kan man bygga ett hus. Det krävs en mängd don för att kunna bygga ett hus. Alla dessa don har det gemensamt att de ingår i det som Heidegger kallar för ett donkomplex. Alla donen refererar på ett eller annat sätt tillvarandra. Snickrandet fortsätter obekymrat men kan plötsligt avbrytas av att hammaren går sönder. Snickaren blir medveten om sin egen och hammarens existens som inte kan arbeta samman i husbygget längre. Donet, den trasiga hammaren, förlorar sin mening som hammare och blir ett meningslöst ting. Här framträder hammaren i sin existens som dött ting i detta donkomplex. Byggandet, som snickaren tagit för givet, ”det är ju bara hans arbete”, blir plötsligt synligt. En meningshorisont framträder och Heidegger menar att det är bara när donet är ”dött” som detta kan ske.[38]

 

Vilka är terapeutens don, om vi ska tillämpa Heideggers analys på terapi? Att vara frågande över sin tillvaro är ett fundamentalt sätt att vara till på. Att söka mening och formulera den i språket är det som skiljer oss människor från andra levande väsen. Mitt viktigaste don är frågorna jag ställer. Terapi är bland annat att undra sig genom att fråga i en förväntan om att få svar som kan kasta ljus på det förmörkade, att få det synligt. Genom frågandet i samtalet kan processen fortsätta där den ”gick sönder” för Karin. Det är huvudsakligen jag som frågar och vi delar på arbetet i undersökningen.

 

När jag tvivlar vad jag ska göra när jag inte får svar på mina frågor, eller när jag i varje fall inte blir klokare, upptäcker jag, att frågandet inte fungerar längre. Det är något fel på frågan, den har inte den önskvärda effekten. När Karin i terapins början hade svårt att förstå varför det gick bättre på arbetet än hemma, hade jag inte flera frågor som kunde hjälpa hennes förståelse och berättade hur förstod det. Jag använde mig av Ricoeurs idé om att man blir till genom den andre och försökte förklara tankegången men trasslar in mig i ett resonemang som jag är rädd inte ger mening. Som tur var kunde Karin se poängen i min förklaring. Med Heideggers metaforik skull man kunna säga att hammaren, frågandet, gick sönder vilket gör mig medveten om vad jag håller på med. Jag blir avbruten i dialogen och måste göra något annat. I situationen finner jag ett don, en teori, som jag försöker att hamra med. Den hjälper mig att fylla hålen i min förståelse genom att sätta ord på de upplevelser Karin talar om och sätta in dessa ord i ett meningsfullt sammanhang. I detta fall kan jag se att de erfarenheter hon har berättat om bland annat med sin faster motsvarar de förutsättningar man ska ha för att återetablera goda relationer när de gått sönder. Den erfarenhet och den teoretiska kunskap jag har, kan jag tematisera genom att använda mig av Ricoeurs idé enligt ovan, vilken också har mycket gemensamt med Bubers Jag-Det-relation. Det är möjligt att förutse att hon både i relationen till mig, till sin omgivning och inte minst till sig själv kan utveckla de meningsfulla relationer som hon själv önskar.

 

 

Hermeneutik och dialogen

Ett spörsmål som reses här är huruvida om och när det är möjligt att lyssna utan någon form av förförståelse när vi har en Jag-Du-relation. Den tyska filosofen Hans-Georg Gadamer menar att man alltid har en förförståelse av något eftersom vi inte är ett blankt kort utan erfarenheter. Han beskriver den hermeneutiska processen som en situation där de två personers förståelse möts och genererar en ny förståelse. Att tänka terapi som en hermeneutisk dialog där terapeuten kan bibehålla sin Jag-position i en Jag-Du-relation. En Jag-Det-relation är dock nödvändig som hjälp till att formulera en begreppslig eller teoretisk förståelse för att komma tillbaks till Jag-Du-relationen.

 

Under terapisessionen är terapeuten fokuserad i sitt lyssnande på klientens tal och kan både under och efter sessionen reflektera över innehållet, något man skulle kunna kalla för en pendlande mellan en Jag-Du och en Jag-Det-relation. Jag lyssnar för att försöka förstå och när det inte räcker till ställer jag uppklarande frågor. Peter Gärdenfors menar att språket är en förutsättning för att vi kan föreställa oss den andres ”inre” värld, det vill säga de känslor och tankar som personen för stunden i samtalet.[39]  Detta kognitiva perspektiv är något annat än det fenomenologiska där begreppsparet inre – yttre inte är relevant eftersom vi är en del av världen och varken är utanför något eller inne i något. Likväl ger Gärdenfors oss en bild av hur vi tänker när vi föreställer oss hur den andre tänker och förstår. I ett hermeneutiskt perspektiv talar man om horisontsammansmältning snarare än en relation mellan inre och yttre vilket jag snart kommer att utveckla.

 

Gärdenfors nämner fem förmågor för att förstå den andre och sätta sig in i den andres inre värld.[40]  Det rör sig om att ha en uppfattning om:

• Den andres känslor;
• Om andras uppmärksamhet;
• Andras avsikter;
• Andras kunskap,
• Att själv ha ett självmedvetande.

 

Att känna igen andras känslor brukar kallas empati. Detta betyder inte att man har precis samma känsla i nuet men att man kan föreställa sig, och känna igen vilken slags känsla den andre har. Att veta detta är dock inte nog för att kunna förstå den andre. Man ska också kunna identifiera den andres uppmärksamhet. Att förstå den andre betyder således att man ska tolka erfarenheterna så att dessa ger mening, både för den andre såväl som för lyssnaren – det som kallas hermeneutik.

 

Det hermeneutiska tolkandet

Hermeneutiken var ursprungligen en metod för läsning av bibeltexter och som syftade till att få en exakt vetskap om texten och dess förutsättningar. Bibeln innehåller liknelser och andra former av berättelser som kan förstås genom tolkning. Därför var det nödvändigt med riktlinjer för denna tolkning så att man kunde ge en exakt tolkning som möjligt av texten. Hermeneutik i Gadamers moderna tappning handlar tvärtemot om att kunskap aldrig kan vara exakt men att det är möjligt att gå från klarhet till klarhet genom tolkningsprocessen.

 

Gadamer använder i Sanning och metod flera begrepp för att beskriva vad det innebär att tolka hermeneutiskt.[41]  Att gå från del till helhet, att ställa horisonter mot varandra, att gå från förförståelse till förståelse i den hermeneutiska cirkeln är några av dem. I den hermeneutiska cirkeln uppstår således ny kunskap då man utgår från sin nuvarande men bristfälliga kunskap om saken. Steg för steg går man vidare och prövar olika hypoteser, tillför information, undersöker olika betydelser av de faktorer som man möter och ny kunskap kan skapas. Denna kunskap väcker i sin tur nya frågor som ska besvaras. Vi kommer tillbaks till en situation då frågorna pekar på nya och flera oklarheter som skall besvaras och klargöras. Det är därför som den hermeneutiska situationen med nödvändighet måste vara en situation av ofullkomlig förståelse och som dessutom aldrig blir fullkomnad. När man uppnår någon form av förståelse uppstår snart nya luckor som ska utfyllas. Det är en aldrig avslutad process, vilket dock betyder att man vid ett visst tillfälle kan nöja sig med en viss kunskap som gör det möjligt att komma vidare i livet eller arbetet eller vad det nu kan röra sig om.

Det är skillnad på den klassiska hermeneutiken från artonhundratalets romantiska period som Schleiermacher representerade och den moderna form som Gadamer företräder. Den tidigare hermeneutiken hade målsättningen att få tillgång till författarens psykologi och förstå denne.  Gadamer menar i stället att hermeneutikens syfte är att försöka förstå är hur världen ser ut utifrån personens perspektiv.[42]  Jag tittar på tavlan och tillbaks på Karin, hon ser på tavlan och kommenterar vad hon ser. Två förståelsehorisonter möter varandra och skapar en ny form av förståelse. Till detta kan vi här tillföra tanken att den delade uppmärksamheten skärper upplevelsen av en delad erfarenhet i Jag-Du-relationen. När jag använder mig av blädderblock och whiteboard är det för att dels återge vad Karin säger, dels för att visa att jag har förstått viktiga ord eller begrepp. Tillsammans bildar det en slags projektion som vi båda har bidragit till och som vi tillsammans kan reflektera över.

Det är i denna gemenskap som den nya förståelsen skapats, den är ny för bägge parter och den är samskapad. Det är inte två separata inre världar utan en ett möte i gemensam värld med två subjekt och deras respektive förståelse. I det ögonblicket ser vi samma sak och har en gemensam förståelse för hur vi bägge förstår den. Bådas bidrag är lika viktiga för processen och för den nya förståelsen som uppstår i nuet, det nuvarande ögonblicket med Daniel Sterns terminologi.  I denna gemenskap finns möjligheten för ett avgörande som kan bringa processen till nya vyer. Att se den andre och bekräfta denne betyder också enligt Buber att man ser potentialen i människan. Inte bara vad man är för stunden men också vad man kan bli. En Jag-Du-relation är både statisk och dynamisk.

I dialogen ställer jag frågor om dessa tillfällen då jag har en förväntan att Karin vet något om detta. Kunskapen om denna vetskap har jag fått eftersom hon har svarat på mina tidigare frågor. Att överhuvudtaget fråga efter något grundar sig således i en förförståelse om att detta efterfrågade kan besvaras. Det må vara min erfarenhet som en förstående människa enligt Gärdenfors definition ovan som gör att jag kan förvänta mig svar. Det uppstår en dialog i tid då mina frågor besvaras av Karin och jag tar hennes svar som utgångspunkt i nya frågor och så vidare i ett kontinuum. När Karin berättar uppstår aningar som jag frågar om, och jag anar något som Karin kan tala mer om när jag frågar. Jag kan se det från hennes perspektiv och hon från mitt. En horisont framträder inför oss, dels konkret på tavlan men också den gemensamma horisont som visar sig från vårt gemensamma perspektiv. En ny förståelse skapar mening. Detta är den hermeneutiska cirkelns form där det ene ger det andra, frågor ger svar som föder nya frågor. En fråga är inte nog för att jag ska kunna förstå, jag behöver mer information.

Om ingen uppmärksammar det som sker, blir det ingen information som kan kommuniceras vidare. Därför är viktigt att svaren uppmärksammas som reella utsagor om verkliga ting. Det är det särskilt viktigt för mig att lyfta fram ord som har en meningsbärande och – skapande effekt. Jag ska lyssna uppmärksamt efter ord som öppnar upp för viktig information. Det är det som skiljer sig ut i talet, det kan vara avvikelser, starka känslor och annan affekt eller reflektioner som pekar i en ny riktning, en ledtråd.  Det ger information till oss båda som vi i dialogen kan utveckla till ett meningsfyllt mönster. Ett sådant mönster uppstår när flera utsagor, detaljer, beskrivningar, tankar och känslor tillsammans bildar en berättelse om en eller flera händelser.

En aha-upplevelse är, menar Gärdenfors, när bitarna faller på plats och ett mönster uppstår.[43]  En punkt är bara en punkt, två punkter kan bara bli till ett streck men tre eller flera punkter som binds samman skapar ett mönster som är rörligt likt en triangel som består av tre punkter och kan vara olik- eller liksidig beroende på vinklarnas storlek. På samma sätt bildar en historia med olika innehåll olika mönster. Ett mönster uppstår således i terapi via språket i rum och tid. Händelserna som berättas kommer från förfluten tid i olika epoker eller perioder i Karins liv, det kan vara när hon väntar på sin far, när hon är tillsammans med sin faster eller under sin tid i Australien. Dessa händelser berättas flera gånger på olika sätt och med olika utgångspunkter men tillsammans skapar det mening i Karins historia, det är ett sammanhang som går att förstå.

Alla detaljer, händelser och erfarenheter bildar ett sammanhängande mönster likt ett nät som hålls ihop av knutar. Dessa knutpunkter, de meningsbärande orden som kan vara metaforer eller analogier, är de viktiga ord som ger berättelsen mening och kan förstås av oss båda. Det är flera gånger under terapin att jag undrar vad jag ska göra med det hon berättar om. Jag lyssnar uppmärksammat och försöker förstå meningen med det hon säger. Av och till försöker jag samla ihop till meningsfulla enheter, både genom att sammanfatta, tolka samtidigt som jag då och då skriver på blädderblocket och whiteboardtavlan bakom mig. Det är alltid hennes egna ord jag skriver och jag förhandlar med henne om vad vi skall kalla fenomenen, om vi kan begreppsliggöra exempelvis en strävan eller en egenskap. Hon har uttryckt vilken positiv effekt det har för henne att det skrivs upp på det här sättet, det har hjälpt henne den senaste veckan att samla sina tankar och det dämpar frustrationen och förvirringen hon befinner sig i eftersom hennes liv just nu är tämligen kaotiskt. Jag ber henne benämna den process hon berättar om.  Jag frågar:

”Att kunna göra detta är en helt ny praxis, säger du, vad menar du att det är för slags?” Kan vi få ett namn på den som är hennes eget? Det är viktigt att det inte blir jag som definierar den.

”Perspektivering… nu kan jag resonera med sig själv.”

”Jag tycker det påminner om vårt sätt att tala på, du börjar ta in den terapeutiska praxisen som alternativ till det onda ögats praxis där du fördömde dig själv.”Det låter onekligen som ett stort framsteg, att inte se sig själv i en negativt definierad självbild som hon tidigare har beskrivit hur hon ser sig själv genom ett ont ögas perspektiv.

Karin lyser upp och säger: ”Det instämmer jag i.”

 

Peter Gärdenfors skriver om perspektivering:

Förmågan att se olika perspektiv är en grundläggande del av ett barns språkutveckling. Det är först när de kan se världen ut en annans perspektiv, dvs. sätta sig in i den andres inre värld, som en fullödig språklig kommunikation kan uppstå. För att kunna förstå metaforer krävs också att barnet kan tolka samma ord ut olika perspektiv, alltså inom olika betydelsedomäner. [44]

Vårt gemensamma samarbete med frågor, svar, skriva det på blädderblock och whiteboard, och reflektion om innehållet har skapat en ny praxis. Hon kan använda denna del av terapin genom att överföra dessa erfarenheter till när hon på egen hand reflekterar över sakernas tillstånd. Hennes vyer vidgas och hon kan se det från flera håll.

 

Den kunskap Karin får här, är det insikt, eller vad ska vi kalla den? Gärdenfors betonar utvecklingen av språk som en förutsättning för förståelse och utveckling. Den narrativa praxisen har som jag nämnt att ersätta det begränsande ”tunna” språket som baserar sig på enkla orsaksförhållanden uttalat i ett tredjepersonsperspektiv, till ett språk med nya begrepp som blir satt samman till ett ”fylligt” språk, detta i en ny praxis som kulminerar i begreppet ”perspektivering”. Och vilken kunskap är det jag har som kan realisera hennes erfarenhet under den förra veckan till ett ”internaliserat terapeut-klient-själv”? Jag känner igen hennes beskrivning som en avbild av vårt sätt att arbeta på. Så brukar jag inte tänka, varför gör jag det här? Möjligen för att hennes beskrivning är så lik vår arbetsmodell att det är väldigt lätt att se likheten. Jag ser uppdelningen i en frågande och en reflekterande/svarande del. Jag ser, att orden som är hennes som jag skrivit upp på blädderblocket, är formulerade som frågor, och att svaren också är i form av frågor. Ingenting av detta handlar om säkerhet eller sanning. Istället fortsätter undrandet, nyfikenheten och experimenterandet.

 

Terapin har utvecklats till ett undersökningsinstrument för erfarenheter. Men det är först när hon påpekar det med perspektivering som jag ser på vilket sätt det sker. Karins bild blir en avbild av terapin. Hon hjälper mig att se något som inte var helt tydligt för mig och är ett exempel på hur jag lär mig av henne. Lärandet är ömsesidigt vilket dessutom reducerar min position som expert till fördel för deltagare på lika villkor. Mitt bidrag har varit att ha introducerat henne till ett alternativ till problemlösning genom att vara nyfiken och undersökande utan att ha någon idé eller färdig analys av hennes liv eller problem. Snarare handlar det om att visa på dialogen som ett alternativ till att fly från problematiken, där vi tillsammans kan undersöka stället för att döma. Vad är det för verklighet vi kan finna? Är den funnen eller uppfunnen? Jag förkroppsligar denna hållning genom att vara konstant undersökande och därmed decentrerar min terapeutposition till fördel för att Karin är den, och den enda, som vet hur hon har haft det tidigare, betydelsen av detta, och vad som nu är bäst för henne. Mitt bidrag har varit att hjälpa henne att berätta en historia om detta. Det är den kunskapen jag har, och som jag gjort till en del av min terapeutiska hållning.

 

Slutsats

Syftet med undersökningen var att undersöka min terapeutiska kunskap genom att få syn på vad jag gör som verkar gott och som gör mig till en bättre terapeut och därefter försöka formulera vad slags kunskap detta är.När jag ser tillbaks på vad jag gjort i terapin kan jag konstatera att mitt huvudsaliga terapeutiska verktyg, don, är frågandet.  Jag är nyfiken och riktar min uppmärksamhet på Karins ord och berättelse om hennes livsvärld. Växelvis reflekterar jag också över situationen, både vad jag förstår och inte förstår. Då ser jag ibland luckor i berättelsen eller att meningen saknas. Samtalet flyter inte som en ström, men störs av exempelvis osäkerhet eller förvirring som jag registrerar. Jag måste vända mig till andra källor än Karins ord och berättelse för att råda bot på avbrottet. Ibland kan jag använda tidigare utsagor som jag skrivit upp, upprepa dem och formulera nya frågor, ibland hämtar jag näring till att uppnå förståelse från teorier eller terapeutisk teknik. Att göra detta syftar till att återetablera en Jag-Du-relation där jag kan rikta min huvudsakliga uppmärksamhet på Karin och lyssna utan att ha andra ambitioner än att förstå och dela denna förståelse med hennes. Det ögonblick då detta lyckas är de helande ögonblicken, det vill säga när de historier som blir berättade ger Karins liv ny mening. Härigenom kan hon därefter på egen hand använda sig av erfarenheterna från terapin för att etablera en reflekterande dialog med sig själv.

Således blir den kunskap jag behöver för att etablera en terapeutisk relation där det fördomsfria lyssnandet är det mest betydelsefulla momentet; tyst kunskap. Den tysta kunskap jag har som terapeut som jag frågade efter i uppsatsens frågeställning vill jag kalla för attentionell. Denna kunskap karakteriseras av dels att vara uppmärksam vilket är möjligt i närvaron, och att rikta denna uppmärksamhet på det som sker här och nu: i talet, i undringen, i uttrycken, i samvaron. Det är då som helandet sker, i ögonblicket.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Litteratur

 

Bengtsson, Jan, Den fenomenologiska rörelsen i Sverige,Göteborg 1991

Berger, John, Sätt att se på konst, svensk övers. Nils Göran Hökby, Stockholm 1989

Broberg, Anders et al, Anknytning i praktiken,Stockholm 2008

Brunner, Jerome, Kulturens väv, svensk övers. Sten Andersson, Göteborg 1996

Buber, Martin. Jag och Du, svensk övers. Curt och Margit Norell, Stockholm 1985

Buber, Martin, Dialogens väsen, svensk övers. Pehr Sällström, Ludvika 2008.

Gärdenfors, Peter, Den meningsökande människan, Stockholm 2009, andra upplagen.

Hougaard, Esben, “Evidensbaseret psykoterapi: Hvordan foregår det i praksis?”, i Brinkmann, Sven. Psykologi- forskning og profession, København 2007.

Israel, Joachim, Martin Buber – Dialog filosof och sionist, Stockholm 1992

Lomas, Peter, Sann och falsk upplevelse, svensk övers. Rickard Matz, Stockholm 1974

Olson, Gudrun, Psykoterapi och forskning: två praxisformer i ett spänningsfält, i: Psykoterapeutens och psykoanalytikerns praktiska kunskap,Södertörns studies in practical knowledge 2, Huddinge 2009

Polanyi, Michael, Den tysta dimensionen, svensk övers. Eva Backelin, Göteborg 2013

Ricoeur, Paul, Homo Capax, Texter av Paul Ricoeur om etik och filosofisk antropologi i urval av Beng Kristensson Uggla, Göteborg 2011

Stern, Daniel, Det nuværende øjeblik, dansk övers. Bjørn Nake, København 2004

Svenaeus, Fredrik, Sjukdomens mening, Stockholm 2003

Wampold, Bruce, The big psychotherapy debate, New York 2001

Wampold, Bruce, Psykoterapins grunder – En introduktion till teori och praktik, svensk övers. Bodil Berg, Stockholm 2012

White, Michael, Nya vägar inom den systemiska terapin, svensk övers. Ulla Göthberg, Stockholm1991

White, Michael, Re-authoring lives: Interviews and essays, Adelaide 1995

White, Michael, Narratives of therapists´ lives, Adelaide 1997

Zahavi, Dan, Husserls fenomenologi,København 2001

[1]Lomas, Peter. Sann och falsk upplevelse.Svensk övers. Rickard Matz. Stockholm 1974, s. 144

[2] Polanyi, Michael, Den tysta dimensionen, svensk övers. Eva Backelin, Göteborg 2013.s. 46.

[3] Gadamer, Hans-Georg. Sanning och metod,i urval och översättning av Arne Melberg, Göteborg 1997.

[4] Berättelsen är anonymiserad.

[5] Gärdenfors, Peter, Den meningsökande människan, Stockholm 2009, andra upplagan.

[6]Olson, Gudrun, Psykoterapi och forskning: två praxisformer i ett spänningsfält, i: Psykoterapeutens och psykoanalytikerns praktiska kunskap, Södertörns studies in practical knowledge 2, Huddinge 2009.

[7]Wampold, Bruce E, The big psychotherapy debate, NY 2001, Wampold, Bruce E, Psykoterapins grunder – En introduktion till teori och praktik, svensk övers. Bodil Berg, Stockholm 2012.

[8]White, Michael, Epston, David, Narrativ terapi-en introduktion,svensk övers. Ulla Göthberg och Bengt Weine, Stockholm 2000. s. 102.

[9]Tunn och fyllig historia (eng. thin and thick), användes av antropologen Clifford Gertz efter inspiration från den engelska filosofen Gilbert Ryle. Bägge andvänder begreppen på ett annat sätt än i narrativ terapi. Se: The Interpretation of cultures.New York 1973.

[10]White, Michael, Nya vägar inom den systemiska terapin, svensk övers. Ulla Göthberg, Stockholm1991. s. 15.

[11]Brunner, Jerome. Kulturens väv, svensk övers. Sten Andersson, Göteborg 1996. s. 171.

[12]Broberg, Anders et al, Anknytning i praktiken,Stockholm 2008.

 

[13]White, Michael, Narratives of therapists´live,Adelaide 1997.s. 125-145.

[14]Wampold, Bruce E, The big psychotherapy debate, New York 2001.s.22.

[15]Duncan, B et al, The heroic client, San Fransisco 2004. s. 44.

[16]Hougaard, Esben, “Evidensbaseret psykoterapi: Hvordan foregår det i praksis?”, i Brinkmann, Sven. Psykologi- forskning og profession, København 2007.

[17]Duncan, B et al. s. 87.

[18]Buber, 1985.

[19]Detta sätt att stava med stora bokstäver kommer dels från det tyska språkets konsonatskrivning, dels från det gammaltestamentliga högtidiga sättet att tala Gud. Du-et är beteckningen i andra person singular för både Gud och människan. På engelska används Thou, den gamla formen för You.

[20]Ibid, 49.

[21]Friedman, Maurice, The healing dialogue in psychotherapy, New Jersey 1985. s. 34.

 

[22]Stern, Daniel, Det nuværende øjeblik, dansk övers. Bjørn Nake, København 2004. s. 91.

[23]White, Michael, Re-authoring lives: Interviews and essays, Adelaide 1995, s. 27.

[24]Buber, 1985. s. 125

[25]Ibid.

[26]Israel, Joachim, Martin Buber – Dialog filosof och sionist, Stockholm 1990.s. 80.

[27]Ricoeur, Paul. Homo Capax. Texter av Paul Ricoeur om etik och filosofisk antropologi i urval av Beng Kristensson Uggla, Göteborg 2011.

[28]Israel, s. 81.

[29]Buber, Martin, Dialogens väsen, svensk övers. Pehr Sällström, Ludvika 2008. s.16.

[30]Bengtsson, Jan,Den fenomenologiska rörelsen i Sverige, Göteborg 1991. s 137.

[31]Berger, John, Sätt att se på konst, svensk övers. Nils Göran Hökby, Stockholm 1989. s. 9.

[32]Ibid.

[33]Svenaeus, Fredrik. Sjukdomens mening, Stockholm 2003. s. 46.

[34]Zahavi, Dan, Husserls fenomenologi,Köpenhamn 2001. sid. 191

[35]Zahavi, ibid sid. 2001. s. 191.

[36]Svenaeus. s. 55.

[37]Ibid. s. 69.

[38]Heidegger, Martin, Varat och tiden,svensk övers. Rickard Matz, Lund 1981. Sid. 98.

[39]Gärdenfors, s. 22.

[40]Ibid, s. 23.

[41]Gadamer, Hans-Georg, Sanning och metod,i urval, Göteborg 1977. s.149.

[42]Gadamer, sid. 138

[43]Gärdenfors, sid. 45.

[44]Gärdenfors, sid. 115.