Åben Dialog
Jeg vil præsentere Jaakko Seikkula og hans arbejde med Laplandsmodellen, hvor man arbejder med Åben Dialog og Netværksarbejde. En præsentation kan gøres på mange måder, da modellen har eksisteret i 30 år. Jeg vil tage udgangspunkt i den del, der handler om de fremragende resultater man har med at reducere skizofreni. Det er måske dette aspekt som Laplandsmodellen er mest kendt for. Disse resultater fortæller både historien om modellens tilkomst og udvikling og nogle af de vigtigste momenter som ligger til grund for Seikkulas arbejde. Det skal i retfærdighedens navn siges, at Seikkula ikke var alene om at udvikle modellen, idet han har samarbejdet med mange kollegaer i arbejdet med den. Dog er det ham, som har skrevet flere bøger om behandlingen og er blevet den, der er kommet til at personificere
Åben dialog.
Til denne artikel har jeg brugt forskellige kilder. I 2009 fik jeg mulighed for at komme på studiebesøg på Keropudas sygehus sammen med en personalegruppe fra Hørsholm kommunes socialpsykiatri og den interview jeg gjorde med Jaakko Seikkula i juni. Jeg vil også bruge de tre bøger der er oversat til dansk. Den første er Seikkula alene forfatter til, de to andre bøger har Tom Erik Arnkil som medforfatter. Arnkil skriver hovedsagligt om sit arbejde med foregribende dialoger og denne model kommer jeg ikke ind på i denne artikel. Det skal dog understreges at begge modeller har dialogen som det vigtigste element.
De tre bøger er:
Åben dialog og netværksarbejde (1), Sociale netværk i dialog (2) og Åben dialog i relationel praksis (3). Det er den sidste bog jeg særligt vil referere til når det gælder det dialogiske princip..
Jeg vil starte med en påstand og et spørgsmål til denne påstand:
I det vestlige Lapland i Finland i 2005 giver man 2-3mennesker per 100 00 indbyggere per år diagnosen Skizofreni til forskel fra i 1970´erne, da 33 per 100 000 indbyggere fik denne diagnose? (3 s. 207) Hvordan kan det være?
Der er mange svar og forklaringer på dette spørgsmål og jeg starter med den historie, vi fik fortalt da vi var på besøg på Keropudas Sygehus. I to dage fik vi at høre om, hvordan Laplandsmodellen er vokset frem de sidste tredive år, og vi fik også mulighed for at tage del i nogle åbne dialog-samtaler med patienter, hvor de fleste samtaler foregik hjemme hos patienterne. På finsk!
Jeg mødte Seikkula første gang til en workshop 1997, hvor han og Jukka Altonen fra Åbo psykiatriske afdeling fortalte noget, der nok skal defineres som en skrøne. Denne historie fik vi også fortalt i Tornio:
Historien om Pekka og hans søster
På sygehuset i firserne er man begyndt at interessere sig for at arbejde med familieterapi. I den forbindelse har man undersøgt om patienterne har pårørende, som ikke har været en del af behandlingen, da denne primært har været individcentreret ud fra traditionel psykiatrisk praksis. Man begynder med at kigge i Pekkas journal for at se, om han har pårørende og finder ud af at han har en søster, som er omtalt i journalen fra den gang Pekka blev indlagt for 50 år siden. Personalet finder hendes telefonnummer og ringer hende op og siger: ”Goddag, vi ringer fra Keropudas sygehus. Vi har en patient her, Pekka, som vi mener, er din bror, passer det? –Jo, svarede søsteren. –Ja, han har jo været indlagt her i mange år og vi vil høre om du har lyst til at komme og tale med os og Pekka om hvordan det var den gang han blev indlagt? – Ja, siger søsteren, jeg har ventet på at I skulle ringe.”
Jeg spørger Seikkula, om jeg det passer at denne skrøne er noget de har fortalt om, og som illustrerer den tankegang man fik om at begynde se pårørende som en resurse, ikke som en belastning som var, og stadig nogen gang er tilfældet.
”Jo, siger Seikkula, det passer. Det er en historie som vi brugte. Det var så mange patienter, som var indlagt i mange år og vi var nødt til at gøre noget for at de ikke skulle blive på hospitalet resten af deres liv.”
Det første skridt mod Åben dialog
Med denne historie kommer vi til det første svar på det indledende spørgsmål. I begyndelsen af firserne gennemgik sygehuset et skift mod en familieterapeutisk retning. I forbindelse med vores studiebesøg på Keropudas Sygehus fortæller psykolog Markku Sutela, at de havde fået penge til at videreudvikle sygehuset så de kunne fastholde deres position i konkurrencen med de nærliggende kommuner i kampen om at arbejdspladser. Der var cirka 350 indlagde patienter per år. Tanken var at man skulle involvere de pårørende og gøre syghuset til et familieterapicentreret sygehus. Nu skulle man tilbyde familieterapi til alle patienter.
Familieterapiens opgang og fald
Dog var der nedslående resultater af familieterapien. Kun 5-10 % deltog i denne form for behandling. Man arbejde med systemisk familieterapi, inspireret af blandt andet Milanoteamets arbejde. Der var noget i denne model, som ikke rigtigt passede sammen med familiernes forventning. Man fik at vide at familierne følte sig overset og diskvalificerede i spørgsmål om deres kompetence som familie. Var der andre muligheder, hvor man kunne bruge familiens viden på en konstruktiv måde? I stedet for at det psykiatriske team udarbejder analyser og behandlingsplaner på behandlingskonferencer i forvejen, begynde man at lytte til patienten selv, familien og andre personer i patientens nærhed. Lytte til hvilke ideer de havde. Planerne blev nu lavet undervejs efterhånden som behandlingen forgik. I stedet for at se en familie som et system, som man gjorde i systemisk familieterapi, inviterede man ”samlingen af de mange relationer” (3, s.62). Hospitalet søgte inspiration og fik kontakt med folk fra Åbo psykiatriske afdeling, hvor man arbejdede med familieterapi under ledelse af professor Yrjö Alanen sedan mange år, som blandt andet arbejdede med familier i USA i slutningen af halvtredserne.
Fra familiesystem til samling af alle relationer
Man fik via andre kanaler kendskab til netværksarbejde, det vil sige at se hver enkelt person som en del af et støre netværk. Dette netværk kan dreje sig om familiemedlemmer, venner, kollegaer og andre resursepersoner, der kan bidrage med konstruktive løsninger i kraft af deres kendskab til patienten og dennes historie. Med tiden erstattes familieterapien 1984 af et åbent netværksfokuseret arbejde, et skridt som blev vigtigt for udvikling af Åben dialog som vi kender den nu, inspireret af Åbo psykiatriske afdeling som gjorde det samme året før. (2, s 41)
Hvilke personer indgår i patientens netværk som kan blive en del af behandlingen? Man inviterer disse til et åbent behandlingsmøde, hvor alle får mulighed for at sige hvad de har på hjerte vedrørende patienten og får mulighed for at lytte til de andres synspunkter. Dette behandlingsmøde skal gerne etableres hurtigst muligt, da en henvendelse til det psykiatriske system, hvad enten det drejer sig om et sygehus, et ambulatorium eller distriktspsykiatrien, oftest er et resultat af en eller anden form for krise.
Tidlig intervention som respons på krise
Her er det næste svar på spørgsmålet i indledningen: En henvendelse betragtes som et ønske om hjælp i en krisesituation. At familiens son eller datter har fået en psykose ses ikke som et sygdomstegn men som en kraftig reaktion på noget i familien der er svært at håndtere. Det vil sige at man ikke begynder at patologisere reaktionen som et symptom på sygdom. At se sin søn eller datter pludseligt optræde helt mærkeligt og tale uforståeligt er et chok for mange forældre, ofte er voldsamme følelser eller adfærd i spil som lammer familien. Derfor er det væsentligt at hele familien bliver involveret i behandlingen, ikke for at den skal behandles, men for at familien kan få hjælp til at håndtere krisen. Det er dem der er tættest på patienten og dermed kan bidrage til ”løsningen” af krisen. Dette holdningsskift er en af de mest væsentlige funktioner i Åben dialog, siger Seikulla på mit spørgsmål, om hvad han mener, karakteriserer modellen. ”At have en åben indstilling og lytte til hvad folk siger og prøve at forstå dem i stedet for at finde årsager eller tegn på sygdom. Det er også den største udfordring. Jeg har set mange dygtige klinikere som alligevel begynder at analysere og blive eksperter. Det er nok det, der er det vanskeligste at lære sig i Åben dialog”, siger Seikulla.
Omorganisering af psykiatrien
I den traditionelle psykiatri bliver et menneske med psykotiske oplevelser ofte indlagt, diagnosticeret og ordineret psykosemedicin. Laplandsmodellen fraviger denne tradition, da den ikke ser krisen som et sygdomstegn (symptom), ikke ser patienten enkeltvis som den syge, ikke indlægger patienten på et psykiatrisk afsnit hvis det kan undgås og venter med psykosemedicin, helst mindst 30 dage. Man kan dog give anden angstdæmpende medicin eller sovemedicin, da folk i krise ofte har fået for lidt søvn og hvile.
Alternativet er den hurtige indgriben, den tidlige intervention, der tilbyder patienten og familien et møde indenfor 24 timer, gerne den samme dag hvis det er muligt. Der er altid 2-3 personale i døgnvagt, der er parat til at møde familien for en første kontakt. Det er en bestræbelse at mindst en af disse er med i hele behandlingsforløbet for at garantere kontinuiteten, i stedet for som i den traditionelle psykiatri, at patienten bliver flyttet mellem forskellige afsnit og til efterbehandling i fx distriktspsykiatrien. Den afgørende forskel er altså, hvordan man organiserer psykiatrien som en konsekvens af de ovenstående ideer om behandling.
En ikke-vidende position er ønskværdig, men hvordan gør man det?
En vigtig og grundlæggende ide til, hvorfor denne organisering er nødvendig er næste svar på spørgsmålet. De erfaringer man fik, da man begyndte at arbejde med netværk som beskrevet ovenfor var, at samtaler der virker undersøgende på en nysgerrig måde var langt mere effektive og anderkendende. Man må som personale være i dialog med dem man skal arbejde sammen med. For at ændre sin rolle som ekspert til en rolle hvor man samarbejder på en ligeværdig måde, er det nødvendigt at organisere samtalerne i dialogform, sådan at det bliver muligt for alle at komme til orde. Hvis man skal undgå ekspertrollen er det en forudsætning, at de medvirkende i netværkssamtalet føler sig lyttet til fordi de er unikke i deres position, eller som Seikkula kalder det i sin seneste bog, at give den Anden ubetinget accept. (3,s 116). Det betyder i praksis at alle er unikke i deres tilgang til problematikken og må respekteres for dette. Seikkula er her særligt inspireret af den russiske lingvist Mikhail Bakhtins idéer om de mange stemmer, polyfoni, der altid findes rundt om hvert menneske, og den jødiske filosof Levinas ide om den etiske forpligtelse over for den Anden. Bakhtin havde skrevet om den russiske forfatter Dostojevskijs bøger, der særligt er prægede af mange dialoger mellem personerne i romanere, og Seikkula synes at disse beskrivelser minder om det der foregår i netværksmøder. De mange stemmer er dem der skal lyttes til i et netværksmøde for at få så mange perspektiver som muligt. At lytte til disse erfaringer, ideer, følelser og fortællinger gør det muligt at tale om det, der ikke har været muligt at tale om tidligere.
Netværksmøder, nu med reflekterende processer
Her kommer vi til næste del svar: Personalets rolle er her at respondere og reflektere over, hvad de har hørt familiemedlemmerne tale om, og på den måde gøre det mindre farligt at tænke tanker om vigtige og vanskelige ting, sådan at det bliver muligt tale om for alle involverede på mødet. Seikkula siger at dette er den vigtigste helende komponent i behandlingen. ”Jeg mener, at det at gøre det muligt at tale om det som ikke har haft ord tidligere, er den vigtigste helbredende komponent”, svarer Seikkula da jeg spørger ham, om hans forklaring til at åben dialog har den effekt den nu har. En meget vigtig forudsætning for dette er, at gøre det muligt at få tilgang til væsentlig information om disse vanskeligheder. Jeg har tidligere nævnt ideen om at undgå psykosemedicin. ”Det er vigtigt at holde vinduerne åbne”, siger Seikkula metaforisk, og ikke lukke for den information der kommer via hallucinationer. Det er min holdning, at hallucinationer altid er fortællinger om noget der er sket. Dette får man ikke tilgang til, hvis man begynder at give psykosemedicin som har en reducerende effekt af disse erfaringer. Det betyder ikke at man skal finde frem til hvad der er sket, men at man skal lytte til oplevelsen og hjælpe personen med at sætte ord på oplevelsen sådan at den kan tales om”.
Behandling af psykose med netværk i stedet for psykosemedicin
Disse ”symptomer” er oftest uforståelige til at begynde med, men med tiden giver de mere og mere mening, da de bliver sat ind i den kontekst familien befinder sig i. Da personalet og efterhånden også andre i netværket, begynder at reflektere over hvad de hørt og når netværksmødets mødeleder stiller spørgsmål til de deltagendes udsagn og beder om uddybelser, begynder der at dannes meningsfulde billeder, episoder kan genfortælles, uenigheder som tidligere har været alt for vanskelige og farlige at tage op kan nu italesættes, andre løsninger kan vokse frem.
Et netværksmøde har en eller to mødeledere, og de har her en vigtig opgave i at sørge for at dialogerne holdes i live, sådan at samtalerne ikke får monologisk form. Et eksempel på monolog er når deltagere begynder at konkurrere om den rette måde at forstå problemet på, eller den rette og eneste måde at løse problemet på. I stedet er det opgaven for mødelederne, at stille uddybende spørgsmål om hvorfor det er en god ide, hvilken forskel det vil gøre hvis man gør det på den og den måde, sådan at forslagsstillerens hensigt med forslaget bliver kendt. Det er muligt at denne person har vigtig information som de andre ikke har, og som derfor ikke forstår forslaget som noget andet end at det er personens ønske om at bestemme. Derfor er det nødvendigt at så klart som muligt fortælle, hvad der er hensigten med netværksmødets fremgangsmåde. Seikkula og Arkil giver et eksempel på, hvad det kan ske når konteksten for mødet er uklar. (2, kapitel 2)
Hvor blev skizofrenien af?
Det sidste svar på spørgsmålet i indledningen handler om, hvad skizofreni er for noget. Hvis det var en sygdom i medicinsk forstand, burde den være rimligt konstant på samme måde som diabetes, kræft eller gigt rammer nogenlunde lige mange mennesker hvert år. Når det gælder antallet af førstegangs psykoser har antallet været faldende. Jeg stillede spørgsmålet om, hvordan det kan være muligt. Seikkula fortæller om at beregninger af hvor mange der har været i kontakt med psykiatrien sekundært, fx som pårørende eller i anden form som naboer etc. drejer sig om cirka 70 000 mennesker gennem de sidste 25-30 år. Det er de år Laplandsmodellen har eksisteret. ”Mange mennesker har derigennem fået en positiv oplevelse af, at det er muligt at gøre noget ved psykologiske vanskeligheder. Dette har betydet at flere kommer i kontakt med psykiatrien på et tidligere tidspunkt end før. Den gennemsnitlige tid før man opsøgte hjælp var tidligere 6 måneder, nu er det 3 uger. Gennemsnitsalderen for førstegangs psykoser var tidligere 26 år, nu er den 20. Det betyder at vi får fat i dem meget tidligere. Det har gjort at antallet af førstegangspsykoser også er blevet mindre, hvilket er en unik udvikling internationalt. På denne måde her vi lykkes med at reducere antallet af patienter, vi er lykkes med at finde dem tidligere og det har betydet, at problemerne relativt set ikke er vokset sig store og blevet kroniske, hvilket har gjort det nemmere eller muligere at arbejde med psykosen.”
Det er mange forskningsrapporter der dokumenterer effekten af Laplandsmodelen, både når det gælder resultater såvel som medoder. Da man evaluerede resultatet i halvfemserne fandt man syv hovedprincipper til at vejlede i Åben dialog (3, s. 69). Det var: 1) umiddelbar hjælp; 2) socialt netværksperspektiv; 3) fleksibilitet og mobilitet; 4) teamets ansvar; 5) psykologisk kontinuitet; 6) tolerance over usikkerhed og 7) dialogorientering. Jeg vil afslutningsvis komme ind på det sidste princip.
Dialog: Respekt for den unikke Anden
Den seneste bog, Åben dialog i relationel praksis, beskriver Laplandsmodellen på en inspirerende og informerende måde. På samme måde som i de to tidligere bøger får vi mange eksempler på hvordan modellen vokset frem. Vi kan læse om vellykkede tilfælde, men også om mange vanskeligheder der undervejs har bremset eller umuliggjort arbejdet. Det er således ikke en dans på roser men et hårdt pionerarbejde med alt hvad der hører til, tvivlen om man nu gør det rigtige, forvirring når det ikke virker efter hensigten, gode idéer som må smides ud, da de ikke fungerer med familierne. Seikulla er af den opfattelse, at for at en psykiatri skal fungere godt skal den er dialogorienteret. Det dialogiske er ikke en særlig psykoterapeutisk teknik men noget der karakteriserer mennesket fra fødslen. Vi lever i dialoger, vi tænker i dialoger. På den måde er et dialogisk perspektiv noget af det mest naturlige man kan have, og det er nok en af grundene til at Åben dialog har den effekt det har. Det er en måde at være på som alle mennesker har en direkte erfaring med.
Forskellige former for forskning
At man kan reducere skizofreni på den måde, som er fortalt ovenfor er et resultat af organiseringen. Når man skal forske i effekten af en praksis, kan man gøre det på (mindst) to måder: Enten gennem organiserede forsøg med kontrolgrupper, kaldet RCT, eller man kan lave naturalistiske undersøgelser, hvilket betyder at man undersøger den eksistereende virkelighed. Seikkula er kritisk overfor den første model og giver mange argument for dette. (3, kap 9). Som alternativ mener han, at aktionsforskning er at foretrække. Også her er dialogorienteringen i fokus. Han beskriver forskellen i holdning på denne måde. (3, s 224)
”Den fremherskende model skelner tydeligt mellem subjekter (leverandører) og objekter (modtagere) på alle niveauer:
– Klienterne er objekter for intervention, fagpersoner er subjekter
– Fagpersonerne er objekter for udviklingsaktiviteter, forskerene og udviklerene er subjekter.
– De lokale aktører er objekter for udbredelsen, de centrale myndigheder er subjekter.
En dialogisk tilgang forudsætter subjekter med hinanden på alle niveauer:
– Klienterne er medproducenter af ydelsen og dens virkninger.
– Fagpersonerne er medforskeren og medudviklere af praksis.
– De lokale aktører er i dialog med aktører andre steder og med centrale myndigheder som tilrettelægger og partner.”
At introducere en dialogcentreret praksis er således ikke et spørgsmål om at arbejde med en særlig teknik eller metode, men noget der kræver en radikal forandring af institutioner, videnskab og praksis. Det er den store udfordring for fremtidens psykiatri hvis den vil gøre noget seriøst for at modvirke kronifisering af menneskers psykosociale lidelser. Åben dialog har mange bud på hvordan det kan lade sig gøre. Det tages mange initiativer landet rundt til dette, men det er stadig den medicinsk-biologiske psykiatri der dominerer. Hvornår er det Danmarks tur?
Følgende bøger er brugt:
Jaakko, Seikkula: Åben dialog og netværksarbejde, Hans Reitzels forlag 2008
Jaakko Seikkula og Tom Erik Arnkil: Sociale netværk i dialog, Akademisk forlag 2008 (desværre udsolgt fra forlaget)
Jaakko Seikkula og Tom Erik Arnkil: Åben dialog i relationel praksis, Akademisk forlag 2014
Der er også en dvd lavet af David Mackler som kan ses i sin helhed på You tube, søg under Open dialogue.