juli 11, 2016

Robert Whitaker

whitaker
En journalist laver forskning.
Det er ikke så ofte en mand fra en ikke-faglig gruppe gør et stort ståhej for mange ting indenfor videnskaben. Robert Whitaker er en sådan mand. Hans startede sin karriere som almindelig medicinsk journalist og var redaktør på Harvard Medical Review. På et senere tidspunkt arbejdede han som freelancejournalist. Whitaker var optaget af at skrive om de medicinske fremskridt medicinalindustrien gjorde og som han var entusiastisk indenfor. På et tidspunkt, i 1994, ser han to rapporter, som gør ham opmærksom på, at der noget der ikke passer sammen med, hvad man almindeligvis ser og hører om resultaterne af behandlingen af psykisk sygdom i tidskrifter og fagbøger om psykiatri. Den ene rapport var fra NIMH, National Institute of Mental Health, svarende til Socialministeriet, som viser at mennesker med skizofrenidiagnose generelt har det dårligere end for 20 åre siden. Den anden rapport var fra WHO og handlede om resultater af behandling af skizofreni i den vestlige verden sammenlignet med situationen i den så kaldt tredje verden. Denne rapport viser, i modsætning til, hvad man skulle forvente, at antallet af mennesker med psykiatriske lidelser i tredje verden kommer sig hurtigere på trods af ringere økonomiske og sociale forhold, og at forbruget af psykofarmaka er meget mindre i denne del af verden. Det drejer som f.eks. om Indien og Nigeria. Man skulle jo kunne forvente det omvendte; at vi i den vestlige verden har både økonomiske og medicinske forudsætninger til at behandle mennesker med psykiatriske lidelser langt bedre.

Psykiatrisk praksis under lup.
Whitaker begyndte at undersøge psykiatrien i USA og skrev bogen Mad in America, der udkom 2002. I denne bog gennemgår han psykiatriens udvikling, særligt ud fra hvordan psykiatrien selv præsenterer sig som en videnskabelig praksis fra 1700 tallet frem til vore dage. Psykiatrien havde, til forskel fra den somatiske medicin, svært ved at udvikle og opfinde tilsvarende vellykkede behandlingsmetoder, som f.eks. penicillin, insulin og andre helbredende behandlinger, som kunne bruges mod dødelige sygdomme. Asylerne blev fyldt med flere og flere patienter. Man havde ikke noget reelt at byde på der kunne tømme afdelingerne. Der blev derfor eksperimenteret med alle mulige midler og med den somatiske medicin som ideal. Derfor er det sjældent en målrettet forskning, der udvikler de psykiatriske behandlinger, men mere idéer af tilfældig art. En af mange (uvidenskabelige men autoriserede) idéer var, at et chok havde god effekt på psyken. I 1800tallet havde man udviklet forskellige chok-praksisser, som f.eks. at gå over en bæk på en bro med faldlem, hvor man falder i det kolde vand og bliver fisket op 200 meter nede af bækken (hvis man er heldig og kan svømme) eller man bliver fikseret i en stol, der er monteret til en lang stang der sættes i rotation, sådan at organerne bliver rystet på plads igen! Diverse kirurgiske indgreb med fjernelse af indre organer giver negative resultater, i værste fald med døden til følge.
Der laboreres med forskellige medikamenter, som skal skabe ro i sindet. Disse metoder bliver til at begynde med altid præsenteret som revolutionerende og man kan dokumentere hvilken god effekt de har. Desværre varer denne effekt ikke så længe og bliver opgivet. Insulin-behandling er et andet eksempel på dette. Man giver patienten store doser af insulin og fremkalder et insulinchok, hvilket resulterer i, at patienten bliver bevidsthedsløs. Derefter gives en sukkeropløsning og patienten kommer til bevidsthed igen. I bogen kan vi også læse om, hvordan lobotomi, ”det hvide snit”, blev udviklet af portugiseren Egas Moniz. Det fik han nobelprisen for i 1949. En udøver af lobotomi, Freeman, tog 25 dollar for en operation, der i starten af lobotomiens historie forgik på følgende måde: Man tager en issyl og stikker den ind over øjet i retning mod frontallappen og vrider om for at afskære nervebaner. Freeman kørte stolt rundt i USA i en ”lobo-car ”hvilket bl.a. kan ses på You Tube. Senere bliver lobotomi udført med et operativt snit gennem kraniet. Desværre uden bedre resultat, som vi ved nu og behandlingen er heldigvis en saga blot. Den gang var det videnskab på et meget højt plan. Whitaker peger i bogen på to forskellige historier; den officielle som viser gode resultater og den uofficielle, der viser hvilket ringe resultat denne behandling faktisk gav. Ikke uden grund er den stoppet.

Den psykiatriske revolution som blev til en epidemi.
I løbet af 1950erne bliver psykofarmaka introduceret og det forventes at revolutionere psykiatrien. Det er her spørgsmålet rejser sig for Whitaker, når han læser de to rapporter: Hvordan kan det være at behandlingsresultaterne går ned af bakke på trods af den farmakologiske udvikling? Denne undren var noget Whitaker ikke kunne forlade og han gik i gang med at undersøge disse forhold, hvilket resulterede i bogen Den psykiatriske anatomi i 2010. Den udkom på dansk sidste år. Bogens forlag, PsykoVision, der også er et firma, som arbejder med forskellige metoder inden for recovery, holdt et dagsseminar i maj i år med Robert Whitaker. PsykoVision havde inviteret alle, der kunne have lyst fra såvel psykiatrien som lægemiddelindustrien til en åben paneldebat om kritikken mod psykofarmakas negative effekt. Der var ikke nogen, der meldte sig på banen. Lægen Peter Gøtzsche fra Det Nordiske Cochrane Center deltog også med et oplæg om hans ti myter om psykofarmaka, som han har skrevet om i pressen tidligere.
Jeg fik mulighed for at interviewe Whitaker, da jeg gerne ville høre lidt om hans forudsætninger for at skrive bøgerne og hvad hans mission er. Jeg spørger derfor om, hvor han har fået sin viden fra, hvad der kvalificerer ham til at være den kritiker han er?
Robert Whitaker (RW) Hvorfor har jeg en viden om dette? To dele. Jeg stoppede i1994 som chefredaktør på Harvard Medical Review, hvilket er et ugeligt forsknings-tidskrift, der bliver læst af bland andet af læge og forskere. Tidsskriftet er på et meget højt videnskabeligt niveau. Den anden er, at jeg startede med at skrive om viden om ny medicin. Læserne var professionelle, ikke ”alminelige” mennesker.  Jeg lærte mig om forskning, medicinsk videnskab og medicin gennem at interviewe forskere om forskningens metodologi og om forskningsrapporter.
Mats Widsell (MW) Er du blevet kritiseret fordi du ikke er læge, eller hvad bliver du kritiseret for?
RW: Jeg forsøger i en proces at gennemgå alt der er skrevet om det aktuelle emne og er aldrig blevet kritiseret for at overset en rapport. En anden ting, der er et studie om langtidseffekt af psykofarmaka (som gennemgås i bogen) af Martin Harrow, der er en af de få af slagsen. De fleste undersøgelser, også de kontrollerede med kontrol-grupper mv, forgår ofte i kun 6 uger. Harrows undersøgelse har nu 20 år af opfølgning. Min læsning af hans rapport viste, at det gik bedre hvis patienterne ikke fik medicin. Jag viste, hvad jeg så for Harrow, og til sidst var han enig, men sagde at han ikke måtte sige det højt, for så fik han det ikke publiceret. I det sidste oplag af min bog (som også er den danske) viser rapporten, at det går bedre for de ikke medicinerede. Det gælder både patienter med skizofrenidiagnose og bipolar sygdom. Nu viser rapporten at min læsning er rigtig, og nu er jeg med som reference i Harrows rapport!
MW: Man kan altid vise hvad man vil med forskning. Kan du blive kritiseret for at have en egen agenda?
RW: Vi alle har mange ting igang. Det jeg undersøger er en forskningstradition. Min agenda er, at jeg viser,  det er det omvendte af, hvad den officielle version er. Hvis du mødte mig i 1990 sagde jeg: Fuck terapi. Hvad jag gør er at følge en ide og undersøge hvilke beviser, der er for kort og langtidseffekt. Hvilke data kan jeg finde? Hvad skete der før medicinen kom? Det var ikke studier af dem som var kritiske jeg læste og har brugt, det var studier af NIMH selv. Jeg fulgte ikke nogen direkte men begyndte at studere, hvad vi er for en nation. Jeg forsøger at følge, hvad der er sket før og efter medicinen kom. Jeg er blevet kritiseret mange gange, men der er aldrig nogen der har fundet noget jeg har overset eller taget fejl af. Harrows rapport er det eneste longtime studie vi har, så jeg forsøger følge den. Jeg spørger altid mig selv: Har jeg overset noget, hvad er jeg sikker på at jeg har fået med?
MW: Er du bevidst om dette, hvordan prøver du at få det hele med?
RW: Jeg forsøger at præsentere et stort billede, jeg vil at bogen skal gøre to ting. Et: Der er deres forskning og to: Det har ikke været muligt at finde noget, der modsiger resultatet.
MW: Ja, du sagde i dit oplæg, at de siger at du har ret, ”but don´t tell anyone! ”
RW: Ja, da bogen kom ud var jeg nervøs. Der er mange bøger der kritiserer psykofarmaka, men jeg bruger deres egen forskning. Jag vil vise hvad deres egen forskning viser og jeg ville ikke, at de skulle sige jeg har tvistet noget. Jeg var bekymret for, om de skulle finde noget. Jeg var inviteret til at tale ved en konference, som en patientgruppe insisterede på jeg skulle deltage i.  Responsen blev som forventet, ”desværre har han ret.”
MW: Mit indtryk er at du er sober og refererer til, hvad andre har sagt eller skrevet. Gøtzschse er jo læge, så hans kritik kommer inde fra, måske er det enklere for dig at kritisere, da du er udefra?
RW: Jeg er ikke en del af stammen (tribe), så de kan ikke udelukke mig, de kan kun kritisere mig. Kun som budbærer. ”Kill the messenger. ”
MW: Var det et chok, da du læste WHO´s rapport om effekten af skizofrenibehandling?
RW: Ja. Jeg havde ikke noget interesse på det tidspunkt i at vise noget særligt kritisk. Jeg var grundlæggende positiv til den medicinske udvikling. Men når jeg ser dette, at resultaterne ikke var gode, så jeg noget, der vakte min nysgerrighed. I min første bog, Mad In America, forsøgte jeg at finde ud af, hvor de dårlige resultater var og begynde at studere psykofarmaka forskningen.

Hvad var det der var galt?
Som den grundige mand Whitaker nu er, gik han i gang med at undersøge et stort antal forskningsrapporter, både fra medicinalindustrien og fra den videnskabelige psykiatri (som det mange gange var svært at skille fra hinanden, da læger arbejder som forskere og konsulenter inden for den medicinske industri). Hans undersøgelser viser kort fortalt, at langtidsbehandling, særligt med neuroleptika som bruges ved psykosebehandling, bidrager til større risiko for tilbagefald efter afsluttet behandling sammenlignet med dem, som behandles kortvarigt eller slet ikke med neuroleptika. Dette gælder også den senere tids neuroleptika som efter sigende ikke skal skabe lige så alvorlige bivirkninger som de præparater, der kom i halvtresserne. Whitakers påstand, som han har fra mange forskere, er at denne form for medicinering faktisk skaber en sårbarhed for tilbagefald. Det vil sige, at den medicinske effekt som præparatet skal have, har den modsatte effekt ved langtidsbehandling, hvilket er den almindelige måde at bruge medicinen på. Ovenikøbet er der en myte som siger, at man har behov for medicinsk behandling af psykotiske tilstande på den samme måde som en diabetiker har behov for insulin; nemlig resten af livet. Argumentet for dette er, at de patienter der stopper med den medicinske behandling får tilbagefald og derfor ikke kan være uden medicin. Whitaker vender på denne argumentation og siger på bagrund af de mange undersøgelser han har kigget på: Fordi man har taget medicin i lang tid får man større risiko for tilbagefald. Dette kaldes også for en iaktrogen skade, det vil sige når medicinsk behandling skaber sekundære lidelser.

Hvad er alternativet?
Alternativet er, siger Whitaker, at man under en meget kort og begrænset tid, giver den mindst mulige dosis, eller som praksis i det vestlige Lappland i Finland er, at man forsøger at undgå neuroleptika overhovedet, især ved første gangs psykoser. Resultaterne fra Lapplandsmodellen viser, at deres alternativ til traditionel behandling af psykoser har reduceret antallet af nye skizofrene patienter fra 35 per 100 000 i halvfjerdserne, til 2 i dag! Dette er veldokumenteret i mange forskningsrapporter af blandt andet Jaakko Seikulla. Whitaker bruger Lapplandsmodellen som et bevis på, hvad der er i vejen med traditionel behandling af psykotiske tilstande. Det gælder særligt om at undgå kronifisering af den psykotiske tilstand, hvilket ellers leder til en skizofrenidiagnose. Dette vender jeg tilbage til i en anden artikel her i Systemisk Forum.
At mange i dag kan komme sig efter lang tids behandling ser Whitaker ikke som et argument for at fortsætte med medicinsk behandling. Det der er interessant her er at se, hvem der klarer sig bedst efter behandlin, dem der har taget reduceret mængde under en reduceret tid. Det gælder for neuroleptika ( psykosemedicin)  såvel som antidepressiv medicin og angstdæmpende medicin, eks. Valium.
Whitaker har også undersøgt hvad der er sket med mennesker der er blevet behandlet med antidepressiv medicin, både den ”gamle” formen og den nye der uheldigvis kaldes lykkepiller. Tendenserne er de samme som ved neuroleptikabehandling: Større risiko for tilbagefald ved langvarig behandling og risiko for afhængighed, hvilket bland andet viser sig ved vanskelige forløb ved nedtrapning af medicinen.

Ny viden om ADHD-behandling.
Whitaker pegeger en tredje ting som er meget urovækkende. Det er tegn på at børn med ADHD-diagnose der behandles med ritalinpreparater løber risiko for at udvikle bipolare tilstand, det der før i tiden kaldes for manio-depression, som voksne. 20 % af alle amerikanske børn under 16 år er i behandling for en eller anden psykiatrisk lidelse. Det er et skræmmende bilede som vi til en hver prise ikke ønsker her i Danmark. Whitaker har påtaget sig den utaknemmelige men uhyre vigtige opgaven at formidle disse fakta. Utaknemmelig opgave, da han hele tiden bliver konfronteret fra det medicinske etablissement.

En vigtig bog om noget der berør mange mennesker.
Den psykiatriske epidemi er en velskreven bog af en engageret forfattere. Den indeholder både interviewer med folk som har brugt medicin i mange år, og referat af forskningsrapporter på en læsevenlig måde. Man behøver ikke have forkundskaber om hjernens funktion eller psykofarmaka, det får man i bogen. Whitaker fortæller historien om de forskellige mediciners tilblivelse, både inden for psykiatrien og deres forbindelse til medicinalindustrien, såvel som hvordan det amerikanske socialministerie (NIMH) og den amerikanske psykiaterorganisationen APA har ageret for at gøre det muligt. Whitaker ærende her er, at vise på en kritisk måde (i den oprindelige betydning, at læse nøjagtigt, ikke negativt) hvad der er sket i en disciplin der udgiver sig for at være videnskabelig, men som har endt i en meget vanskelig situation. Derfor behøver vi alternativ til en psykiatri med overmedicinering, kronifisering, overforbrug af tvangsfiksering og medicin der skaber vanedannelse i stedet for frigørelse fra lidelse. Whitaker tager Lapplandsmodellen som et eksempel på dette. I næste artikel bliver derfor denne model præsenteret, og med et interview med Jaakko Seikkula der er den kendteste repræsentant for Åben Dialog og Netværksarbejde.

Litteratur af Robert Whitaker:
Mad in America, Basic Books 2002
Den psykiatriske epidemi, Psykovision, dansk oversættelse 2013
Der er mange klip med Robert Whitaker på You Tube, bland andet fra København i 2012, der anbefales.

juli 11, 2016

Åben Dialog

Der er to ting der ligger til grund for denne artikel. For det første har Stoks forskningsgruppe valgt at introducere forskning for Stoks medlemmer på forskellige måder, faktuelle rapporter såvel som interviews med folk, som har væsentlige ting at sige om forskning og udvikling af terapeutisk praksis. For det andet blev Stok inviteret til den danske familieterapiuddannelsens 20 års jubilæum på Professionshøjskolen Metropol i juni 2014 hvor Nora Bateson, Jim Wilson, Rolf Sundet og Jaakko Seikkula deltog. Vi har publiceret interviews med de første tre medvirkende i tidligere nummer af Systemisk Narrativ Forum. Her kommer næste artikel, der præsenterer Jakko Seikkulas arbejde med udvikling af Åben dialog. Denne artikel følger den samme struktur som artiklen om Robert Whitaker i Systemisk Forum 4/2014. Artiklen er også en direkte forlængelse af Whitakers påstand om, at den så kaldte Laplandsmodel har de bedste resultater, når det gælder behandling af psykisk sygdom, hvilket udefra et farmakologisk perspektiv, handler om modellens begrænsede brug af psykofarmaka, særligt psykosemedicin (neuroleptika).
Jeg vil præsentere Jaakko Seikkula og hans arbejde med Laplandsmodellen, hvor man arbejder med Åben Dialog og Netværksarbejde. En præsentation kan gøres på mange måder, da modellen har eksisteret i 30 år. Jeg vil tage udgangspunkt i den del, der handler om de fremragende resultater man har med at reducere skizofreni. Det er måske dette aspekt som Laplandsmodellen er mest kendt for. Disse resultater fortæller både historien om modellens tilkomst og udvikling og nogle af de vigtigste momenter som ligger til grund for Seikkulas arbejde. Det skal i retfærdighedens navn siges, at Seikkula ikke var alene om at udvikle modellen, idet han har samarbejdet med mange kollegaer i arbejdet med den. Dog er det ham, som har skrevet flere bøger om behandlingen og er blevet den, der er kommet til at personificere

jaikko

Åben dialog.
Til denne artikel har jeg brugt forskellige kilder. I 2009 fik jeg mulighed for at komme på studiebesøg på Keropudas sygehus sammen med en personalegruppe fra Hørsholm kommunes socialpsykiatri og den interview jeg gjorde med Jaakko Seikkula i juni.  Jeg vil også bruge de tre bøger der er oversat til dansk. Den første er Seikkula alene forfatter til, de to andre bøger har Tom Erik Arnkil som medforfatter. Arnkil skriver hovedsagligt om sit arbejde med foregribende dialoger og denne model kommer jeg ikke ind på i denne artikel. Det skal dog understreges at begge modeller har dialogen som det vigtigste element.
De tre bøger er:
Åben dialog og netværksarbejde (1), Sociale netværk i dialog (2) og Åben dialog i relationel praksis (3). Det er den sidste bog jeg særligt vil referere til når det gælder det dialogiske princip..
Jeg vil starte med en påstand og et spørgsmål til denne påstand:
I det vestlige Lapland i Finland i 2005 giver man 2-3mennesker per 100 00 indbyggere per år diagnosen Skizofreni til forskel fra i 1970´erne, da 33 per 100 000 indbyggere fik denne diagnose? (3 s. 207) Hvordan kan det være?
Der er mange svar og forklaringer på dette spørgsmål og jeg starter med den historie, vi fik fortalt da vi var på besøg på Keropudas Sygehus. I to dage fik vi at høre om, hvordan Laplandsmodellen er vokset frem de sidste tredive år, og vi fik også mulighed for at tage del i nogle åbne dialog-samtaler med patienter, hvor de fleste samtaler foregik hjemme hos patienterne. På finsk!
Jeg mødte Seikkula første gang til en workshop 1997, hvor han og Jukka Altonen fra Åbo psykiatriske afdeling fortalte noget, der nok skal defineres som en skrøne. Denne historie fik vi også fortalt i Tornio:
Historien om Pekka og hans søster
På sygehuset i firserne er man begyndt at interessere sig for at arbejde med familieterapi. I den forbindelse har man undersøgt om patienterne har pårørende, som ikke har været en del af behandlingen, da denne primært har været individcentreret ud fra traditionel psykiatrisk praksis. Man begynder med at kigge i Pekkas journal for at se, om han har pårørende og finder ud af at han har en søster, som er omtalt i journalen fra den gang Pekka blev indlagt for 50 år siden. Personalet finder hendes telefonnummer og ringer hende op og siger: ”Goddag, vi ringer fra Keropudas sygehus. Vi har en patient her, Pekka, som vi mener, er din bror, passer det? –Jo, svarede søsteren. –Ja, han har jo været indlagt her i mange år og vi vil høre om du har lyst til at komme og tale med os og Pekka om hvordan det var den gang han blev indlagt? – Ja, siger søsteren, jeg har ventet på at I skulle ringe.”
Jeg spørger Seikkula, om jeg det passer at denne skrøne er noget de har fortalt om, og som illustrerer den tankegang man fik om at begynde se pårørende som en resurse, ikke som en belastning som var, og stadig nogen gang er tilfældet.
”Jo, siger Seikkula, det passer. Det er en historie som vi brugte. Det var så mange patienter, som var indlagt i mange år og vi var nødt til at gøre noget for at de ikke skulle blive på hospitalet resten af deres liv.”
Det første skridt mod Åben dialog
Med denne historie kommer vi til det første svar på det indledende spørgsmål. I begyndelsen af firserne gennemgik sygehuset et skift mod en familieterapeutisk retning. I forbindelse med vores studiebesøg på Keropudas Sygehus fortæller psykolog Markku Sutela, at de havde fået penge til at videreudvikle sygehuset så de kunne fastholde deres position i konkurrencen med de nærliggende kommuner i kampen om at arbejdspladser. Der var cirka 350 indlagde patienter per år. Tanken var at man skulle involvere de pårørende og gøre syghuset til et familieterapicentreret sygehus. Nu skulle man tilbyde familieterapi til alle patienter.
Familieterapiens opgang og fald
Dog var der nedslående resultater af familieterapien. Kun 5-10 % deltog i denne form for behandling. Man arbejde med systemisk familieterapi, inspireret af blandt andet Milanoteamets arbejde. Der var noget i denne model, som ikke rigtigt passede sammen med familiernes forventning. Man fik at vide at familierne følte sig overset og diskvalificerede i spørgsmål om deres kompetence som familie. Var der andre muligheder, hvor man kunne bruge familiens viden på en konstruktiv måde?  I stedet for at det psykiatriske team udarbejder analyser og behandlingsplaner på behandlingskonferencer i forvejen, begynde man at lytte til patienten selv, familien og andre personer i patientens nærhed. Lytte til hvilke ideer de havde.  Planerne blev nu lavet undervejs efterhånden som behandlingen forgik. I stedet for at se en familie som et system, som man gjorde i systemisk familieterapi, inviterede man ”samlingen af de mange relationer” (3, s.62).  Hospitalet søgte inspiration og fik kontakt med folk fra Åbo psykiatriske afdeling, hvor man arbejdede med familieterapi under ledelse af professor Yrjö Alanen sedan mange år, som blandt andet arbejdede med familier i USA i slutningen af halvtredserne.
Fra familiesystem til samling af alle relationer
Man fik via andre kanaler kendskab til netværksarbejde, det vil sige at se hver enkelt person som en del af et støre netværk. Dette netværk kan dreje sig om familiemedlemmer, venner, kollegaer og andre resursepersoner, der kan bidrage med konstruktive løsninger i kraft af deres kendskab til patienten og dennes historie. Med tiden erstattes familieterapien 1984 af et åbent netværksfokuseret arbejde, et skridt som blev vigtigt for udvikling af Åben dialog som vi kender den nu, inspireret af Åbo psykiatriske afdeling som gjorde det samme året før. (2, s 41)
Hvilke personer indgår i patientens netværk som kan blive en del af behandlingen? Man inviterer disse til et åbent behandlingsmøde, hvor alle får mulighed for at sige hvad de har på hjerte vedrørende patienten og får mulighed for at lytte til de andres synspunkter. Dette behandlingsmøde skal gerne etableres hurtigst muligt, da en henvendelse til det psykiatriske system, hvad enten det drejer sig om et sygehus, et ambulatorium eller distriktspsykiatrien, oftest er et resultat af en eller anden form for krise.
Tidlig intervention som respons på krise
Her er det næste svar på spørgsmålet i indledningen: En henvendelse betragtes som et ønske om hjælp i en krisesituation. At familiens son eller datter har fået en psykose ses ikke som et sygdomstegn men som en kraftig reaktion på noget i familien der er svært at håndtere. Det vil sige at man ikke begynder at patologisere reaktionen som et symptom på sygdom. At se sin søn eller datter pludseligt optræde helt mærkeligt og tale uforståeligt er et chok for mange forældre, ofte er voldsamme følelser eller adfærd i spil som lammer familien. Derfor er det væsentligt at hele familien bliver involveret i behandlingen, ikke for at den skal behandles, men for at familien kan få hjælp til at håndtere krisen. Det er dem der er tættest på patienten og dermed kan bidrage til ”løsningen” af krisen. Dette holdningsskift er en af de mest væsentlige funktioner i Åben dialog, siger Seikulla på mit spørgsmål, om hvad han mener, karakteriserer modellen. ”At have en åben indstilling og lytte til hvad folk siger og prøve at forstå dem i stedet for at finde årsager eller tegn på sygdom. Det er også den største udfordring. Jeg har set mange dygtige klinikere som alligevel begynder at analysere og blive eksperter. Det er nok det, der er det vanskeligste at lære sig i Åben dialog”, siger Seikulla.
Omorganisering af psykiatrien
I den traditionelle psykiatri bliver et menneske med psykotiske oplevelser ofte indlagt, diagnosticeret og ordineret psykosemedicin. Laplandsmodellen fraviger denne tradition, da den ikke ser krisen som et sygdomstegn (symptom), ikke ser patienten enkeltvis som den syge, ikke indlægger patienten på et psykiatrisk afsnit hvis det kan undgås og venter med psykosemedicin, helst mindst 30 dage. Man kan dog give anden angstdæmpende medicin eller sovemedicin, da folk i krise ofte har fået for lidt søvn og hvile.
Alternativet er den hurtige indgriben, den tidlige intervention, der tilbyder patienten og familien et møde indenfor 24 timer, gerne den samme dag hvis det er muligt. Der er altid 2-3 personale i døgnvagt, der er parat til at møde familien for en første kontakt. Det er en bestræbelse at mindst en af disse er med i hele behandlingsforløbet for at garantere kontinuiteten, i stedet for som i den traditionelle psykiatri, at patienten bliver flyttet mellem forskellige afsnit og til efterbehandling i fx distriktspsykiatrien.  Den afgørende forskel er altså, hvordan man organiserer psykiatrien som en konsekvens af de ovenstående ideer om behandling.
En ikke-vidende position er ønskværdig, men hvordan gør man det?
En vigtig og grundlæggende ide til, hvorfor denne organisering er nødvendig er næste svar på spørgsmålet.  De erfaringer man fik, da man begyndte at arbejde med netværk som beskrevet ovenfor var, at samtaler der virker undersøgende på en nysgerrig måde var langt mere effektive og anderkendende. Man må som personale være i dialog med dem man skal arbejde sammen med. For at ændre sin rolle som ekspert til en rolle hvor man samarbejder på en ligeværdig måde, er det nødvendigt at organisere samtalerne i dialogform, sådan at det bliver muligt for alle at komme til orde. Hvis man skal undgå ekspertrollen er det en forudsætning, at de medvirkende i netværkssamtalet føler sig lyttet til fordi de er unikke i deres position, eller som Seikkula kalder det i sin seneste bog, at give den Anden ubetinget accept. (3,s 116). Det betyder i praksis at alle er unikke i deres tilgang til problematikken og må respekteres for dette. Seikkula er her særligt inspireret af den russiske lingvist Mikhail Bakhtins idéer om de mange stemmer, polyfoni, der altid findes rundt om hvert menneske, og den jødiske filosof Levinas ide om den etiske forpligtelse over for den Anden. Bakhtin havde skrevet om den russiske forfatter Dostojevskijs bøger, der særligt er prægede af mange dialoger mellem personerne i romanere, og Seikkula synes at disse beskrivelser minder om det der foregår i netværksmøder. De mange stemmer er dem der skal lyttes til i et netværksmøde for at få så mange perspektiver som muligt. At lytte til disse erfaringer, ideer, følelser og fortællinger gør det muligt at tale om det, der ikke har været muligt at tale om tidligere.
Netværksmøder, nu med reflekterende processer
Her kommer vi til næste del svar: Personalets rolle er her at respondere og reflektere over, hvad de har hørt familiemedlemmerne tale om, og på den måde gøre det mindre farligt at tænke tanker om vigtige og vanskelige ting, sådan at det bliver muligt tale om for alle involverede på mødet. Seikkula siger at dette er den vigtigste helende komponent i behandlingen. ”Jeg mener, at det at gøre det muligt at tale om det som ikke har haft ord tidligere, er den vigtigste helbredende komponent”, svarer Seikkula da jeg spørger ham, om hans forklaring til at åben dialog har den effekt den nu har. En meget vigtig forudsætning for dette er, at gøre det muligt at få tilgang til væsentlig information om disse vanskeligheder. Jeg har tidligere nævnt ideen om at undgå psykosemedicin. ”Det er vigtigt at holde vinduerne åbne”, siger Seikkula metaforisk, og ikke lukke for den information der kommer via hallucinationer. Det er min holdning, at hallucinationer altid er fortællinger om noget der er sket. Dette får man ikke tilgang til, hvis man begynder at give psykosemedicin som har en reducerende effekt af disse erfaringer. Det betyder ikke at man skal finde frem til hvad der er sket, men at man skal lytte til oplevelsen og hjælpe personen med at sætte ord på oplevelsen sådan at den kan tales om”.
Behandling af psykose med netværk i stedet for psykosemedicin
Disse ”symptomer” er oftest uforståelige til at begynde med, men med tiden giver de mere og mere mening, da de bliver sat ind i den kontekst familien befinder sig i. Da personalet og efterhånden også andre i netværket, begynder at reflektere over hvad de hørt og når netværksmødets mødeleder stiller spørgsmål til de deltagendes udsagn og beder om uddybelser, begynder der at dannes meningsfulde billeder, episoder kan genfortælles, uenigheder som tidligere har været alt for vanskelige og farlige at tage op kan nu italesættes, andre løsninger kan vokse frem.
Et netværksmøde har en eller to mødeledere, og de har her en vigtig opgave i at sørge for at dialogerne holdes i live, sådan at samtalerne ikke får monologisk form. Et eksempel på monolog er når deltagere begynder at konkurrere om den rette måde at forstå problemet på, eller den rette og eneste måde at løse problemet på.  I stedet er det opgaven for mødelederne, at stille uddybende spørgsmål om hvorfor det er en god ide, hvilken forskel det vil gøre hvis man gør det på den og den måde, sådan at forslagsstillerens hensigt med forslaget bliver kendt. Det er muligt at denne person har vigtig information som de andre ikke har, og som derfor ikke forstår forslaget som noget andet end at det er personens ønske om at bestemme. Derfor er det nødvendigt at så klart som muligt fortælle, hvad der er hensigten med netværksmødets fremgangsmåde. Seikkula og Arkil giver et eksempel på, hvad det kan ske når konteksten for mødet er uklar. (2, kapitel 2)
Hvor blev skizofrenien af?
Det sidste svar på spørgsmålet i indledningen handler om, hvad skizofreni er for noget. Hvis det var en sygdom i medicinsk forstand, burde den være rimligt konstant på samme måde som diabetes, kræft eller gigt rammer nogenlunde lige mange mennesker hvert år. Når det gælder antallet af førstegangs psykoser har antallet været faldende. Jeg stillede spørgsmålet om, hvordan det kan være muligt. Seikkula fortæller om at beregninger af hvor mange der har været i kontakt med psykiatrien sekundært, fx som pårørende eller i anden form som naboer etc. drejer sig om cirka 70 000 mennesker gennem de sidste 25-30 år. Det er de år Laplandsmodellen har eksisteret. ”Mange mennesker har derigennem fået en positiv oplevelse af, at det er muligt at gøre noget ved psykologiske vanskeligheder. Dette har betydet at flere kommer i kontakt med psykiatrien på et tidligere tidspunkt end før. Den gennemsnitlige tid før man opsøgte hjælp var tidligere 6 måneder, nu er det 3 uger. Gennemsnitsalderen for førstegangs psykoser var tidligere 26 år, nu er den 20. Det betyder at vi får fat i dem meget tidligere. Det har gjort at antallet af førstegangspsykoser også er blevet mindre, hvilket er en unik udvikling internationalt. På denne måde her vi lykkes med at reducere antallet af patienter, vi er lykkes med at finde dem tidligere og det har betydet, at problemerne relativt set ikke er vokset sig store og blevet kroniske, hvilket har gjort det nemmere eller muligere at arbejde med psykosen.”
Det er mange forskningsrapporter der dokumenterer effekten af Laplandsmodelen, både når det gælder resultater såvel som medoder. Da man evaluerede resultatet i halvfemserne fandt man syv hovedprincipper til at vejlede i Åben dialog (3, s. 69). Det var: 1) umiddelbar hjælp; 2) socialt netværksperspektiv; 3) fleksibilitet og mobilitet; 4) teamets ansvar; 5) psykologisk kontinuitet; 6) tolerance over usikkerhed og 7) dialogorientering. Jeg vil afslutningsvis komme ind på det sidste princip.
Dialog: Respekt for den unikke Anden
Den seneste bog, Åben dialog i relationel praksis, beskriver Laplandsmodellen på en inspirerende og informerende måde. På samme måde som i de to tidligere bøger får vi mange eksempler på hvordan modellen vokset frem. Vi kan læse om vellykkede tilfælde, men også om mange vanskeligheder der undervejs har bremset eller umuliggjort arbejdet. Det er således ikke en dans på roser men et hårdt pionerarbejde med alt hvad der hører til, tvivlen om man nu gør det rigtige, forvirring når det ikke virker efter hensigten, gode idéer som må smides ud, da de ikke fungerer med familierne. Seikulla er af den opfattelse, at for at en psykiatri skal fungere godt skal den er dialogorienteret. Det dialogiske er ikke en særlig psykoterapeutisk teknik men noget der karakteriserer mennesket fra fødslen. Vi lever i dialoger, vi tænker i dialoger. På den måde er et dialogisk perspektiv noget af det mest naturlige man kan have, og det er nok en af grundene til at Åben dialog har den effekt det har. Det er en måde at være på som alle mennesker har en direkte erfaring med.
Forskellige former for forskning
At man kan reducere skizofreni på den måde, som er fortalt ovenfor er et resultat af organiseringen. Når man skal forske i effekten af en praksis, kan man gøre det på (mindst) to måder: Enten gennem organiserede forsøg med kontrolgrupper, kaldet RCT, eller man kan lave naturalistiske undersøgelser, hvilket betyder at man undersøger den eksistereende virkelighed. Seikkula er kritisk overfor den første model og giver mange argument for dette. (3, kap 9). Som alternativ mener han, at aktionsforskning er at foretrække. Også her er dialogorienteringen i fokus. Han beskriver forskellen i holdning på denne måde. (3, s 224)
”Den fremherskende model skelner tydeligt mellem subjekter (leverandører) og objekter (modtagere) på alle niveauer:
–    Klienterne er objekter for intervention, fagpersoner er subjekter
–    Fagpersonerne er objekter for udviklingsaktiviteter, forskerene og udviklerene er subjekter.
–    De lokale aktører er objekter for udbredelsen, de centrale myndigheder er subjekter.
En dialogisk tilgang forudsætter subjekter med hinanden på alle niveauer:
–    Klienterne er medproducenter af ydelsen og dens virkninger.
–    Fagpersonerne er medforskeren og medudviklere af praksis.
–    De lokale aktører er i dialog med aktører andre steder og med centrale myndigheder som tilrettelægger og partner.”

At introducere en dialogcentreret praksis er således ikke et spørgsmål om at arbejde med en særlig teknik eller metode, men noget der kræver en radikal forandring af institutioner, videnskab og praksis. Det er den store udfordring for fremtidens psykiatri hvis den vil gøre noget seriøst for at modvirke kronifisering af menneskers psykosociale lidelser. Åben dialog har mange bud på hvordan det kan lade sig gøre. Det tages mange initiativer landet rundt til dette, men det er stadig den medicinsk-biologiske psykiatri der dominerer. Hvornår er det Danmarks tur?

Følgende bøger er brugt:
Jaakko, Seikkula: Åben dialog og netværksarbejde, Hans Reitzels forlag 2008
Jaakko Seikkula og Tom Erik Arnkil: Sociale netværk i dialog, Akademisk forlag 2008 (desværre udsolgt fra forlaget)
Jaakko Seikkula og Tom Erik Arnkil: Åben dialog i relationel praksis, Akademisk forlag 2014
Der er også en dvd lavet af David Mackler som kan ses i sin helhed på You tube, søg under Open dialogue.

juli 11, 2016

Sprogets transformation indenfor det systemiske feltet

Introduktion
Dette essay indeholder en oversigt over, hvordan sproget som fænomen har udviklet sig indenfor det ’systemiske’. Det ’systemiske’ betragtes i denne artikel som en fællesnævner for de teorier eller idéer, der som udgangspunkt har kontekst, kommunikation og relationer som sit vigtigste og mest centrale element. Hvis man forestiller sig en paraply som samlingsmetafor for det systemiske, hænger der forskellige bolde med navne som systemteori, kybernetik, kommunikationsteori, konstruktivisme, social konstruktionisme, narrativitet, poststrukturalistisk/postmodernistisk sprogfilosofi og narrativitet på denne paraply. Denne artikel går ikke ind i denne paraplys mere specifikke teorier eller begreber, men tematiserer sprogets transformation, dvs. hvordan sproget som fænomen har udviklet sig indenfor forskellige praksisformer (som f.eks. terapi, supervision, organisationsarbejde i form af ledelse eller konsultation). Det anbefales derfor, at læseren gør sig bekendt med eller læser primær- og sekundærlitteratur i forhold til de emner, der uundgåeligt vil blive taget op undervejs.

Når jeg i denne artikel refererer til sproget, refererer jeg til alt det, som mennesket kommunikerer, dvs. verbal- og ikke-verbal kommunikation, tanker, idéer, kort sagt alt der kan beskrives ved hjælp af ord. Sprog adskiller sig i denne sammenhæng f.eks. fra signaler, lyd, piktogrammer og tegn. Man kan kommunikere via disse fænomener, men fænomenerne mangler i sig selv kommunikativ værdi. ”Tegn er fænomener, som repræsenterer andre fænomener (Dines Johansen – Larsen 1994, sid 38)

Artiklen gennemgår i følgende afsnit hvert årti fra 1960’er og frem til i dag 2013 og beskriver derigennem sprogets transformation indenfor det systemiske. Artiklen behandler således de vigtigste nøglebegreber, forfattere og praksisformer med sproget som bærende element.

-50’erne
Det oprindelige formål med den systemiske teori var ifølge Bateson at undersøge kommunikationsmønstre og finde frem til de ”forskelle der gør en forskel”. Ifølge Bateson kan kommunikation kun skabe en forskel, hvis der opstår ny information, dvs. at 1) to ting kan adskilles fra hinanden og 2) at disse to ting er mærkbare for observatøren på en eller anden måde.

Bateson blev medlem af en tværvidenskabelig gruppe, der var støttet af Macy – et tøjfirma, hvis ejer byggede det første varehus i verden, i USA. Derfor kom gruppens møder til at blive kaldt for Macy-konferencer. Denne gruppe bestod af mange forskellige videnskabsmænd inklusive Claude Shannon, der var kendt for sin informationsteori. Denne gruppe udviklede en alternativ idé i forhold til de tidligere positivistiske og reduktionistiske videnskabsidealer. Man tog i stedet udgangspunkt i kommunikation og relationer i overensstemmelse med en overbevisning om, at man ikke kan forstå den enkelte person isoleret set, man må kende til den kontekst, som personen befinder sig i. System blev metaforen for de relationer, der forekommer mellem individer i en familie eller i en organisation. Systemteoriens pointe var, at et system karakteriseres ved feedback mellem de enkelte individer, og at denne feedback består af informationsudveksling med sproget som medium. Sproget kommer således i centrum for deres forskning – og får i denne sammenhæng en opmærksomhed, det aldrig tidligere har haft.

Bateson blev bl.a. engageret i et projekt, hvor man skulle observere kommunikationen i familier med skizofrene medlemmer. Ham havde i denne forbindelse ingen terapeutiske ambitioner, men ville blot prøve at forstå, hvordan kommunikation var i disse familier. Var der noget, der adskilte disse familier fra andre familier? Efter pres fra Macy om at få et konkret resultat publiceret, skrev Bateson og to andre kollegaer i gruppen artiklen Towards a Theory of Schizophrenia, hvor double-bind teorien blev præsenteret. Pointen var, at der gennem en særlig form for kommunikation skabes en sprogligt umulig (paradoksal) situation, der består af to momenter: 1) at et paradoks bliver introduceret som en anden person skal handle ud fra – dvs. at uanset hvad man gør, bliver det forkert (paradoksalt) og 2) at denne person bliver krænket og hånet for, at personen reagerer på en måde, hvor hans eller hendes hjælpeløshed kommer til udtryk. Det bliver umuligt at forlade systemet. Senere ærgrede Bateson sig over, at denne artikel blev publiceret, fordi den blev groft misforstået som en ny måde at finde en syndebuk, oftest moren (den skizofrene moder) som en forklaring på skizofreni. Tanken med systemteorien var netop at komme væk fra både syndebukstænkning og lineære forklaringsmodeller.

-60’erne
På trods af ovenstående kom der indenfor gruppen fokus på kommunikation – og et par af gruppens medlemmer, deriblandt Paul Watzlawick, skrev en bog om emnet; Pragmatics of Human Communication (1967). Tidligere var kommunikation blevet betragtet som en mængde information, der blev overført mekanisk. Som noget nyt opstod der et fokus på det relationelle aspekt ved kommunikation. Pragmatics of Human Communication beskriver 5 aksiomer, en slags grundantagelser om forskellige aspekter ved kommunikation. Et centralt aksiom er, at det er umuligt ikke at kommunikere. Al form for adfærd er kommunikativ, også den slags adfærd der ikke har til hensigt at være kommunikativ. Denne form for kommunikation kalder forfatterne for analog kommunikation til forskel fra digital kommunikation. Her er en af pointerne fra Bateson, at al kommunikation ikke er information, dvs. har gjort en forskel. Der sker meget omkring os, som vi ikke registrerer. Information er derfor kun kommunikation, der skaber en forskel, et såkaldt ’mønster’ ifølge Bateson.

Watzlawick, Haley og deres kollegaer i Palo Alto udviklede den strategiske terapiform der som bærende idé havde at en intervention skulle skabe en ønskværdig effekt udfra en kommunikations- og systemteoretisk forståelse af det aktuelle problem. Systemets struktur skulle ændres, sådan at symptomet eller problemet forsvinder. Problem ses som tegn på manglende balance i systemet og på samme tidspunkt den effekt der opstår i systemet, dvs., som feedback/respons på familie-medlemmernes kommunikation. At forstærke symptomet for at på den måde få symptombæreren til at afstand fra det, eller at reformuler (reframing) konteksten for problemet er eksempel på strategiske interventioner.

Disse idéer om kommunikation findes implicit en sprogfilosofisk idé fra Wittgenstein (1953) og Austin (1949) om, at sprogets væsen ikke er at afbilde virkeligheden, den såkaldte korrespondens-teori, men at dets vigtigste hensigt er at skabe mening; dvs. at sproget kan betragtes som handlinger. Man gør noget når man taler, at sige noget er en form for handling. Man skaber en effekt med det man siger, sådan at et andet menneske reagerer med at handle: Det andet mennesker går, sidder, taler og henter noget som feedback på det der er blevet sagt.

Indenfor filosofien kom denne såkaldte ”sproglige vending”, hvor man fokuserer på sprogets betydning og effekt særligt til udtryk indenfor den anglesaksiske filosofi. Den sproglige vending får også betydning indenfor andre discipliner, bl.a. indenfor litteraturvidenskab og antropologi.

-70’erne
I Milano i Italien arbejder fire psykiatere med unge patienter med forskellige former for svære psykiske lidelser som f.eks. anoreksi og skizofreni. Denne gruppe kommer i kontakt med de system- og kommunikationsteoretiske idéer og inviterer Watzlawick til Milano for at supervisere deres arbejde. De begynder at læse Batesons skrifter meget grundigt og udvikler en model (Palazoli et al 1978, 1980, Cecchin 1987) som omhandler arbejdet med hele familier i stedet for blot at fokusere på den enkelte patient. Gruppen startede oprindeligt på et institut med en psykoanalytisk reference-ramme men 1973 dannede fire af medlemmerne Milano-teamet, som vi kender det i dag. De var interesseret i at lave familieterapi udfra et systemteoretisk/strukturelt perspektiv. Påvirket af Watzlawicks undervisning og supervision, begynde de med at lave terapi med strategiske interventioner og så familiens problematik i høj grad som et spørgsmål om magt både mellem familiens medlemmer, men også imod terapeuterne. Metaforikken kom til at blive præglad af krigs- og konflikttermer og begreber. Dette førte Watzlawick med sig fra USA, og muligvis kommer denne diskurs fra det kolde kriges sprog (Boscolo et al).

Milano-teamets idéer om terapi kom herefter at blive mere inspireret af Batesons grundlæggende idéer om information og forskel. De tager udgangspunkt i en cirkulær forståelse af problemet i familien. Når der ikke er noget enkeltindivid, der er årsag til problemet, må problemets eksistens have sin egen logik, som er vanskelig at afdække ved første blik. Derfor laver man hypoteser om, hvordan den enkeltes adfærd kan forstås ud fra hele systemets adfærd, og hvordan denne adfærd er en respons på systemets kommunikation til den enkelte. Alle responderer på alles kommunikation, dvs. alle gør noget med hinanden og denne kommunikation/handling skaber en ny osv. Derfor bliver man interesseret af, hvordan man kan få viden om denne kommunikation, om disse mønstre i familien, og hvordan man dermed kan foretage interventioner, dvs. komme med en form for anbefalinger eller råd om, hvordan en alternativ adfærd kan hjælpe familien. Man laver spørgsmål, og svarene på disse spørgsmål beskriver forløbet i familiesystemet. Disse spørgsmål får navnet cirkulære spørgsmål. I denne sammenhæng bliver teamet nødt til at have en holdning, der ikke direkte udpeger nogle familiemedlemmer frem for andre eller skaber alliancer mod nogle inden for en gruppe. Neutralitet bliver i denne forbindelse, sammen med cirkularitet og hypotesedannelse, de tre nøgleord som Milano-teamets praksis bliver præget af. Milano-teamets vigtigste terapeutiske instrument bliver spørgsmålene.

Den canadiske psykiater og familieterapeut Karl Tomm tog til Milano for at studere teamets arbejde. Han bed særligt mærke i den måde gruppen spurgte på og skrev følgende nogle artikler om de forskellige spørgsmålstyper. Gennem at spørge på en særlig måde kunne man skabe beskrivelser af cirkulære forløb. Dette var ikke muligt med lineære spørgsmål, der fokuserer på årsags-virknings sammenhænge. Sproget blev således betragtet som et middel til at skabe nye beskrivelser om familierne. Disse beskrivelser fokuserede på forandringsprocesser i familierne, på de mønstre man etablerede ved at forholde sig til de problemer, man havde, når man opsøgte teamet.

For at kunne lave cirkulære spørgsmål som terapeutisk intervention, brugte Milano-teamet positive konnotationer for at få et grundlag for at komme videre i interviewet. Idet at der ikke er nogen lineær årsag til, at man har de problemer man har, og at der ikke findes nogen skyldig til det, kan problemet forstås udfra idéen om at systemet har en logisk forklaring; fordi alle gør som de gør, opstår dermed de reaktioner og responser som en logisk følge. Det kan ikke blive anderledes. Herefter bruges denne forklaring, som er formuleret som en cirkulær hypotese, som en idé at arbejde videre med og udforske med cirkulære udspørgen. Dette kan man undersøge nærmere, når man stiller refleksive spørgsmål, der har til hensigt at ændre konteksten helt. Et refleksivt spørgsmål til et par forældre kan f.eks. være: ”Hvad er det bedste ved, at I skændes så meget?”, ”Hvad er det værste, der kan ske, hvis I holder op med at respektere hinanden så meget?”. Ved hjælp af en sproglig omformulering tilbyder man, at klienten kan begynde at trække på andre historier og beskrivelser af et problem/et forløb eller en adfærd, der tidligere blev defineret som problematisk. Via sproget udfordrer vi således de problemskrabende historier og tilbyder således, at disse historier kan forandres og tage nye former, idet det sprog vi benytter os af, kan tage utallige former.

Første ordens kybernetik betyder, at man kan observere en person og dennes kontekst udefra og foretage objektive beskrivelser af, hvad der forgår. Dette blev der sat spørgsmålstegn ved, fordi det var svært at se bort fra ens egen betydning i den terapeutiske kontekst. Anden ordens kybernetik betyder, at man altid betragter sig selv som aktiv deltager i det, der foregår, og at man derfor ikke kan udtale sig objektivt om virkeligheden. Men hvad er så alternativet til objektivitet? Milano-teamets idé fra -70’erne bliver udfordret i det følgende årti.

-80’erne
Milano-teamet valgte at dele sig i to grupper under indflydelse af anden ordens kybernetikken. Maturana blev i denne sammenhæng en indflydelsesrig person som tilføjede et konstruktivistisk perspektiv (se nedenfor). Det blev således umuligt at tænke tanken, at man som uafhængige terapeuter kunne behandle en familie, uden at man havde en (negativ eller positiv) indflydelse på resultatet. Da teamets sprogbrug tidligere var præget af bl.a. krigsmetaforer som et udtryk for, at der var nogen, der havde magten i familien, og at dennes magt til dels var årsagen til problemet (se ovenfor om den skizofrene moder), ønskede de to herrer Boscolo og Cecchin (1987) at orientere sig mod et sprog, der placerede nysgerrigheden i centrum. Gennem altid at være i en spørgende position og uden at lave interventioner, der skulle ændre på magtsystemet i familien, blev den terapeutiske samtale en ’on-going-process’. Neutralitet bliver skiftet ud som en idé om et princip, til et spørgsmål om en grundlæggende holdning og attitude.

Før Bateson døde i 1980, blev han spurgt om, hvem der ville kunne tage hans arv op. Bateson pegede i denne sammenhæng på Humberto Maturana fra Chile, der arbejdede som biolog og havde forsket en del i levende systemer ud fra et biologisk perspektiv. Maturana havde en konstruktivistisk indgangsvinkel til systemer, primært udfra sit neuro-biologiske perspektiv. Maturana argumenterer for, at qua det faktum, at alle levende væsener er selvreferende og autopoetiske, dvs. at de gør, som de gør, som en måde at opretholde og reproducere sig selv ud fra egne præmisser og intentioner, er det umuligt at ændre andre mennesker. Maturanas motto lyder i forlængelse heraf: Instruktiv interaktion er umulig. Man kan kun forstyrre et andet menneske med en sproglig henvendelse, som er lige tilpas, som kan bidrage til at komme videre på den andens vej. Mennesker forstyrrer hinanden ved hjælp af sproget. Insekter forstyrrer f.eks. hinanden med væsker, andre dyr ved hjælp af lyd og signaler.

Maturana blev inviteret til USA, til Galveston Familytherapy Institute i Texas af bl. a. Harry Goolishian og Harlene Andersson. Inspireret af Maturana og det konstruktivistiske aspekt formulerede Goolishian og Anderson et sprogsystemisk perspektiv i forhold til terapi. Tidligere var tanken, at det er systemet, der skaber problemet, f.eks. fra Milano-teamets idé om en form for homeostase i systemet, hvor alle gør det så godt, de kan ud fra deres præmisser. Hvilket dog ikke er det samme som, at alt der gøres, er det mest hensigtsmæssige. Nu kom i stedet idéen om, at et system bliver skabt i og gennem sproget – gennem den måde der tales på. Alle der taler om problemet er en del af problemet. Konsekvensen af dette er således, at hvis man taler anderledes, skaber man noget andet. Hermed bliver den første spire til anerkendende tale og anerkendende sprogspil lagt.

I dette årti blev idéen om neutralitet ligeledes diskuteret og kritiseret. Der blev argumenteret for, at der findes tidspunkter, hvor man ikke kan være neutral. Maturana holdt et foredrag i London i 1985, hvor mange af de ledende personer indenfor ’det systemiske’ var til stede. Her fremlægger Maturana idéen om de tre sproglige handlingsdomæner. I forskellige sammenhænge eller kontekster taler man forskelligt afhængigt af, hvad man ønsker at opnå. Æstetikkens, forklaringens (/refleksionens) og produktionens domæner er navne på de talemåder, der bliver brugt, mener Maturana. Disse idéer blev beskrevet i en artikel af Lang, Little og Cronen.

-90’erne
I løbet af 90’erne kommer også social konstruktionismen frem som endnu et bidrag til den ’systemiske familie’. Den social konstruktionistiske tradition, repræsenteret ved Kenneth Gergen (1994) tager afstand fra en essentialistisk tænkemåde – og argumenterer for, at virkeligheden skabes qua sociale – verbale som nonverbale – konstruktioner. Den måde, ’virkeligheden’ forstås på, betragtes som én ud af et utal af mulige – og samtidigt eksisterende sociale konstruktioner. Vores forståelse af ’virkeligheden’ spejler således ikke en autonomt eksisterende virkelighed – men er én fremstilling ud af flere mulige.

Det at tale betragtes som en social handling. Det er således gennem sproget – via samtalens interrelationelle proces – at vores konstruktion af forskellige begreber opstår. Vi skaber altså forskellige repræsentationer af virkeligheden gennem sproget. Dette betyder ikke, at virkeligheden ikke eksisterer i sig selv, men vores ’adgang’ til virkeligheden går gennem sproget – og får kun betydning gennem sproget. Den måde sproget er struktureret definerer og determinerer således vores oplevelse af ’virkeligheden’.

Med dette afsæt går Gergen således imod den individuel-psykologiske approach, der taler om det psykologiske som noget, der er inde i mennesket. Virkeligheden bliver, som sagt, skabt i sproget og eksisterer kun dér.

I den konstruktivistiske tankemodel havde bl.a. Maturana introduceret idéen om autopoesis, at alle levende systemer er selvreferende og selv-skabende. Dog havde Maturana en løsning på det solipsistiske dilemma (solipsisme = kun jeg), at hvis man kun er selvrefererende, kan man ikke have en fælles idé om virkeligheden, en idé som bl.a. førtes frem af såkaldte radikale konstruktivister (von Förster, von Glaserfeld). Maturanas løsning var, at mennesker ikke kan forandre hinanden, men snarere forstyrrer hinanden til at få et lidt andet synspunkt på omverdenen. Denne forstyrrelse foregår gennem sproget. På denne måde kan man sige, at Maturana har en fod i konstruktivisme og den anden i socialkonstruktivisme (jeg er dog ikke sikker på at han selv ville acceptere denne beskrivelse).

År 2000 og fremover

Seden 1989 år har Michael White (Australien) og David Epston (New Zealand) arbejdet med at udvikle en narrativ terapi, dvs. en terapiform, der tager udgangspunkt i fortællingen. En radikalisering af identiteten, fokus på magtfordelingen mellem terapeut og klient er nogle af kendetegnene ved den narrative terapi. Her er altså endnu et aspekt på, hvad sproget kan gøre ved os og vi med det. White bruger mange sproglige metaforer, som f.eks. ’tynde’ og ’fyldige’ beskrivelser, ny-skrivning af historier og at være ’med-forfatter’ til formuleringen af alternative fortællinger. Han låner begreber fra antropologi, lingvistik og poststrukturalistiske filosoffer som f.eks. Foucault og Derrida for at udvikle ”kort”, som benyttes under det narrative interview, kort der orienterer terapeuten i forskellige retninger med det formål at genetablere en ny identitet. Det narrative projekt går i høj grad ud på at arbejde med personens identitet som en fortælling, hvor mange historier ofte er gået til glemmebogen. Når det gælder personer med problemer, som opsøger samfundets hjælp, har de oftest problemer, der er defineret af andre. Disse problemer kalder White for en ’tynd’ historie eller beskrivelse inspireret af antropologen Clifford Geertz. Alternative historier er ikke mere genuine eller ægte end andre, men kan betragtes som historier, der har leget i skyggen i mange år, som David Epston udtrykker det. Målet med den narrative praksis er at skabe mulighed for, at disse alternative historier kan folde sig ud, hvor klienten i samspil med terapeuten ny-skaber eller ny-fortæller de nye historier.

juli 11, 2016

Hvad er systemisk narrativ perspektiv?

Det systemiske

Det systemiske perspektiv har sin oprindelse i systemteorien som udvikledes af forskere under og efter anden verdenskrig. Begrebet Systemisk i dag er en slags paraplybetegnelse for en række beslægtede teorier, idéer og kundskabs-traditioner. Hvad disse har tilfælles er det perspektiv, at det ikke er muligt at forstå et menneskes oplevelser, tanker, følelser, handlinger og liv uden at man ved hvilket sammenhæng, eller hvilke relationer, han/hun befinder sig i. Dette er velkendt fra de forskellige roller eller positioner, som vi befinder os i. Vi er kollegaer, forældre , partnere, venner, foreningsmedlemmer etc. I alle disse situationer optræder vi forskelligt og der forventes at vi også gør det samme. Det er derfor utilstrækkeligt at sige at vi er på en særlig måde. I stedet gør eller handler ,føler og tænker vi forskelligt, afhængigt af det sammenhæng, eller den kontekst, vi befinder os i. Hermed bliver de relationer vi indgår i, væsentlige for forståelsen af hvordan vi handler,føler, tænker og oplever og således også for hvordan ’problemer’ opstår.
Udover systemteorien er der som sagt andre former for idéer og teorier som systemiske praktikere har medinddraget i det systemiske perspektiv: Forskellige teorier om kommunikationens, sprogets, kulturens, og politikkens indflydelse på hvordan vi skaber relationer og mening i vores liv, er blevet bragt med ind i det systemiske perspektiv. Disse har på forskellig måde influeret udviklingen af det systemiske felt og de praksisser for behandling, terapi, konsultation, supervision og coaching og organisationsudvikling, som er udviklet under den ’systemiske paraply’. Det systemiske perspektiv er udviklet i USA og Europa, særligt Italien, England og de nordiske lande, fra 60-erne og fremad.

Det narrative

Det narrative perspektiv deler den systemiske traditions afstandstagen fra at forstå individer som værende isoleret fra andre og andet, men deler ikke den systemiske traditions interesse for kommunikation, interaktion og intersubjektivitet. Det narrative perspektiv er mere fokuseret på den måde det enkelte menneske er kommet til at se og tænke om sig selv på. Det er svært at gøre dette uden at tænke på hvordan vores liv har formet os, hvilke historier om os selv, vores relationer og vores liv, som vi er bærere af. Disse historier er ofte righoldige og nuancerede historier, som vi kan identificere os med og som vi, selvom de ikke altid er ’positive’, er glade for, fordi de rummer vores liv på ’godt og ondt’. Dog sker det undertiden at vi udvikler dominerende og unuancerede negative forståelser af os selv, vores relationer og vores liv, som kommer til at dominere vores liv og på denne måde stiller sig hindrende i vejen, for at vi kan komme til at leve det liv vi ønsker os. Fra et narrativt perspektiv er sådanne unuancerede selvfortællinger mangelfulde, set i relation til den righoldighed af erfaringer, færdigheder, evner, håb og drømme , som udgør den enkelte persons liv. Den narrative terapi ser det derfor som sin primære opgave, sammen med klienten, at skabe mere realistiske righoldige fortællinger om klientens liv, til erstatning af de tynde, unuancerede negative fortællinger, som har taget magten over hans/hendes liv. Disse stiller sig hindrende i vejen for at klienten kan leve det liv han eller hun ønsker sig. Social-og udviklingspsykologi, sprogteori og s.k. poststrukturalistik filosofi er nogle af de vigtigste inspirationskilder til narrativ praksis.
Det narrative perspektiv har sin oprindelse i Australien og New Zealand. Michael White og David Epston er de mest kendte navne derfra.